Recursos de la salud comunitaria
Este formulario es para personas y familias que están en cuarentena debido a una exposición al COVID-19 o un diagnóstico del COVID-19. Las trabajadoras de salud comunitaria contactarán a usted según la información que pone en el formulario. El propósito de este formulario es ayudar a los miembros de la comunidad acceder a los recursos que necesitan para que ellos puedan quedarse en casa durante su periodo de cuarentena. Para más información sobre cuarentena y la transmisión del virus, llame a la línea directa para el COVID-19 del departamento de salud: (816) 404-9883. Si tiene una emergencia médica, por favor llame al servicio de emergencia: 911.
Nombre y apellido
Nombre
Apellido
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Dirección de correo electrónico (email)
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Con el mes primero
Dirección
Dirección postal
Dirección postal línea 2
Ciudad
Estado
Código postal
El nombre de su empresa (sí la tiene)
Idioma primario
¿En cuales áreas necesita ayuda con acceder recursos?
Comida / comestibles
Alojamiento
Ayuda Financiera (para la renta, la hipoteca, o las facturas de servicios)
Asesoramiento legal gratuito
Organizaciones de salud y bienestar
Trabajo o desempleo
Other
¿Tiene un amigo, un miembro de su familia o alguien que no vive en su casa y que no ha estado expuesto al COVID-19 que puede recoger algunos recursos para usted?
Sí
No
Información adicional que le gustaría proveer:
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