preventivo RCA

Modulo richiesta PREVENTIVO RCA
La polizza è intestata a :
Contraente Persona Fisica

NomeCognome
Data e luogo di nascita

Nato/a (indicare comune di nascita)il (giorno/mese/anno)
CODICE FISCALE
Il contraente della polizza è anche il proprietario del mezzo?
Proprietario del mezzo
Il proprietario del mezzo è una società: compilare i dati qui sotto

Denominazione Partita Iva
Indirizzo di residenza o Sede Legale (in caso di società)

Via/Piazza/Largo

Indirizzo per esteso

Comune di residenza (Provincia)Città

Codice avviamento postale
Il proprietario del mezzo è una società-INDICARE DATI DEL CONDUCENTE ABITUALE
cellulare

prefissoinserire numero di cellulare
E-mail
Professione
Pagamento
indicare come si intende pagare il premio
Mezzo da assicurare
L'intestatario del targhino del monopattino è maggiorenne?
Indicare i dati di un genitore esercente patria potestà
Indicare allestimento preciso
esempio BMW X2 2.0 XDRIVE 5 PORTE
Targa
Solo in caso di mezzo acquistato nuovo o dopo passaggio di proprietà (per cui si richiede il riconoscimento della classe di merito di un altro mezzo) compilare anche il riquadro successivo -valido solo per proprietà persona fisica -
Il mezzo da assicurare di cui vi sto chiedendo il preventivo
Il mezzo da assicurare è Nuovo/Appena acquistato e richiedo la applicazione della legge Bersani/RCA Familiare sulla seguente targa
Inserire targa del Mezzo Proprio o di un Familiare Convivente
Ecco la targa del precedente mezzo a mio nome venduto/demolito/rubato targa* in data data di vendita/rottamazione*
Data CONSEGUIMENTO PATENTE

GiornoMeseAnno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearData
Tipologia guida in base ai coducenti del mezzo
Guida eperta (conducente con almeno 30 anni)
Sarebbe interessato alla installazione di un localizzatore satellitare ?
Potrebbe ottenenere così una riduzione del premio.
Riparazione del mezzo in caso di incidente
La "riparazione diretta" (opzione valida solo per le autovetture) comporta una riduzione del premio con obbligo in caso di sinistro di optare per una tra le carrozzerie convenzionate con la compagnia
Cosa intendo assicurare
Garanzie richieste oltre la RCAuto
Convenzione
Inserire il campo qualora il richiedente o un familiare convivente sia dipendente/pensionato/associato di uno dei seguenti entI/società/associazioni
TESTO LIBERO
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