SCHEDA PREVENTIVO SALUTE:
Dati richiedente
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Indirizzo
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Via/Largo/Piazza
Indirizzo per esteso
Città (Provincia)
State / Province
Codice avviamento postale
cellulare
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-
digitare +39
inserire numero di cellulare
E-mail
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PAGAMENTO
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ANNUALE
SEMESTRALE
indicare come si intende pagare il premio
Chi intendo assicurare?
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ME STESSO
ME E LA MIA FAMIGLIA
Componenti Nucleo Familiare da preventivare oltre l'assicurato
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Rows
Cognome e Nome
data e luogo di nascita
Moglie
Marito
Figlio/a
Figlio/a
Tipo garanzia prescelta
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Solo diaria da ricovero
Prevenzione & Check up
Massimale per intervento chirurgico senza anticipo di denaro
Massimale per intervento chirurgico senza anticipo di denaro,visite pre e post ricovero, visite specialistiche, Prevenzione & Check up
Testo Libero per richieste/note varie
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