prev vita

Richiedente preventivo*

Indirizzo*

Via/Largo/Piazza

Indirizzo per esteso

Città (Provincia)

Codice avviamento postale

Celibe/NubileConiugato/aSeparato/aVedovo

cellulare*

prefisso inserire numero di cellulare

E-mail*

Chi intendo assicurare?*

In caso di nucleo familiare compilare riquadro sotto con i componenti

Fumatore/Non Fumatore*

indicare "SI" in caso di fumatore , "NO" se non fumatore

Componenti Nucleo Familiare da preventivare oltre l'assicurato

Rows	Cognome e Nome	data e luogo di nascita	Fumatore/Non Fumatore
Moglie
Marito
Figlio/a
Figlio/a

Temporanea Caso MorteLong Term Care (Copertura in caso di non autosufficienza)Piano di AccumuloPensione Integrativa

costante per tutti gli annidecrescente ogni anno

Long Term Care (copertura per non autosufficienza )*

indicare rendita mensile garantita in caso di evento che porti alla non autosufficienza

Piano di Accumulo*

indicare cifra annuale che si intende accantonare (il premio potrà ovviamente essere pagato anche in rate mensili tramite rid bancario)

Piano Pensionistico*

indicare la cifra che si intende risparmiare annualmente al fine di intergrare la propria pensione

Versamento UnicoVersamento annuale con frazionamento annualeVersamento annuale con frazionamento semestraleVersamento annuale con possibilità di pagare mensilmente

nessuna altra coperturasi altra polizza temporanea caso mortesi altra polizza piano di accumulosi altro investimentosi altra long term caresi piano pensionistico individuale/aziendale

Che tipo di investitore/risparmiatore sei ? *

Testo Libero per richieste/note varie

SCHEDA PREVENTIVO POLIZZE VITA: