AYAHUASCA ANAMNESE

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Avaliação Psicofisica, Formulário de Solicitação, Termos e Condições para Participação em nossas Cerimônias com Uso Ritualístico da Ayahuasca, Sananga e Rapé

🔒 Seus dados são confidenciais.
⚠️ Não omita informações – essenciais para sua segurança.

Em caso de dúvida, nos avise.

Legalidade no Brasil:
O uso ritualístico da Ayahuasca é reconhecido e protegido por lei desde 1992 (CONAD). Respeitando as tradições indígenas, afro-brasileiras e a liberdade religiosa.

Guiaremos sua jornada com sinceridade, ética e segurança: Caso sua solicitação não seja aprovada, favor não insistir!

Boa sorte🍀
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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Sao Tome and Principe
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Sudan
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Tokelau
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Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
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Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País de origem
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Telefone/whatsapp* This field is required.Entraremos em contato através do whatsapp. Por favor! Verifique se está correto o seu número.
Código do País
Código de Área
Telefone
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Escolaridade* This field is required.Diga-nos o seu nível de escolaridade. Caso possua nível superior, qual a sua formação?
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Profissão* This field is required.O que faz atualmente como meio de vida e onde trabalha?
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E-mail* This field is required.
exemplo@exemplo.com
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Redes Sociais* This field is required.
Instagram
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Como estar a saúde do seu corpo e da sua mente?* This field is required. Conte-nos a respeito do seu histórico de saúde, informando-nos quais problemas ou doenças tem ou já teve? Quais os procedimentos terapêuticos fora submetido(a)? Como estar a saúde da sua mente? Você já teve ou tem, por exemplo: depressão, transtorno bipolar, ansiedade, esquizofrenia, psicoses, transtornos de desenvolvimento, autismo entre outros?. Você já teve alguma vez surto psicótico ou algo episódio relacionado, como paranoia ou sensação de perseguição? Quais os tratamentos e quais medicações foram ou estão sendo ministrados? Cite com detalhes quais medicações você toma. Cite nome da medicação/marca e quantidade em mg e a posologia indicada.
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Você usa ou já usou drogas?* This field is required.Quais drogas você usa ou já usou? Qual frequência? Em que ocasiões? Quais os gatilhos (Quando se sente deprimido, inseguro, solitário, com raiva, ansioso, quando se lembra de algo, quando está eufórico etc.). Você pretende parar? *Considere nesta pergunta substancias licitas como cigarro e álcool.
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Além da Ayahuasca, indique quais outros de nossos itens ou atividades a seguir você se sente possivelmente interessada(o)...Cite 1 ou mais
Ritual Coletivo Aberto
Retiro Ayahuasca com Pacote Completo
Ritual Particular com Datas e Horários Previamente Agendados
Rapé Medicina
Curipe (Auto Aplicador)
Microdose de Ayahuasca (Ayaterapia)
Sopro Xamanico - Detox Forte com Sopro de Rapé, Microdose e Música Medicina
Alquimia da Alma - Terapia com Microdoses, Rapé, Oráculos e Escuta Terapêutica
Atendimento Terapêutico Pré ou Pós Ayahuasca
Ritual + Hospedagem Avulso
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Qual a orientação religiosa você foi educado(a)/orientado(a) pela sua família? Atualmente, você pratica algum tipo de religião, espiritualidade ou possui alguma orientação filosófica?* This field is required.
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Com sinceridade, quais dos itens citados a seguir você sente algum tipo de repulsaCite 1 ou mais
Pessoas de Cor / Afrodescendentes / Asiáticos
Gays / LGBTQIA+
Pessoas de Esquerda
Pessoas de Direita
Pessoas Mais Velhas
Crianças
Pessoas de Religiões de Matriz Africanas
Brasileiros
Argentinos
Pessoas Deficientes
Pessoas Estrangeiras
Não sinto pre-conceito, mas não gosto de compartilhar o mesmo ambiente com essas pessoas citadas
Sou aberta(o) a todas estas pessoas e não tenho nenhum problema de compartilhar o mesmo ambiente
Não sei dizer
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Quais dessas seguintes personalidades publicas você sente mais simpatiaCite 1 ou mais
Mussolini
Donald Trump
Cristiano Ronaldo
Lula
Nelson Mandela
Che Guevara
Elon Musk
Hitler
Bolsonaro
Mujica
Milei
Nenhuma dessas opções
Desconheço todos
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Já tomou Ayahuasca? * This field is required.Onde? Quando? Quantas vezes?
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O que você está buscando tomando ayahuasca?* This field is required.
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No aspecto geral, como está sua vida? Como anda se sentindo ultimamente?* This field is required.Tem algo que te incomoda? Se você pudesse mudar algo, o que seria?
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Como você nos encontrou?* This field is required.Se foi indicação de alguém, diga-nos quem, cite o nome de quem o indicou e se já faz parte da nossa Tribo
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Gostaria de dizer algo mais?* This field is required.Conte-nos algo que faltou perguntar neste formulário. Deixe sua duvida ou sugestão.
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Data de hoje* This field is required.
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Termos e Condições (Atualização 2026)* This field is required.Ao clicar em "Concordo com os Termos e Condições" estou de acordo em: 1. Declaro que venho, através deste documento de avaliação, solicitar, por livre e espontânea vontade, participação nas sessões cerimoniais com o uso ritualístico da Ayahuasca, Sananga e Rapé (medicinas ancestrais indígenas da floresta amazônica). 2. Declaro que sou maior de idade, plenamente capaz e que estou seguro e consciente quanto às minhas escolhas. Responsabilizo-me por quaisquer acometimentos e consequências decorrentes da ingestão da Ayahuasca. 3. Declaro que seguirei todas as orientações dos dirigentes e guardiões que conduzem a cerimônia enquanto estiver ocorrendo a sessão. Concordo em permanecer dentro do recinto onde ocorre a sessão até o final sem o uso do celular, concordando que o aparelho será retido antes de começar o cerimonial, sendo somente entregue no final da sessão, saindo somente quando a cerimônia estiver sido completamente encerrada. 4. Declaro que não farei uso de substâncias psicoativas, drogas ou álcool dentro do prazo de 72 horas antes e depois das sessões. Declaro estar ciente, sob o alerta dos dirigentes, quanto às interações medicamentosas alopáticas concomitantes ao uso da Ayahuasca. 5. Declaro que tomei o cuidado de consultar previamente meu médico sobre possíveis suspensões de medicamentos que não podem ser ingeridos próximo ao uso da Ayahuasca, responsabilizando-me integralmente por esta decisão e isentando os dirigentes e os proprietários do local de quaisquer responsabilidades ou culpabilidades por reações indesejáveis decorrentes de tais medicações. 6. Declaro que estou rigorosamente em dia com minhas consultas médicas. Que sigo os tratamentos prescritos pela medicina convencional e que estou ciente de que não me prometeram qualquer tipo de "cura milagrosa", tampouco orientaram-me a abandonar os tratamentos da medicina convencional. 7. Estou de acordo com o uso de imagem por fotos e videos possivelmente coletadas durante o ritual (caso haja alguma restrição quanto a isso, nos avise para exceções) 8. Comprometo-me a respeitar o horário de início do ritual. Compreendo que a participação na roda de instruções é obrigatória e indispensável para a minha segurança e o bom andamento do trabalho. Estou ciente de que, em caso de atraso que impossibilite o acompanhamento das instruções iniciais, não poderei participar da cerimônia, visando preservar a integridade do processo e do grupo. 9. Declaro que todos os meus dados e informações prestadas neste documento são verdadeiras e fidedignas; sob as consequências da lei. 10. Responsabilizo-me por quaisquer acometimentos adverso decorrentes do uso ritualístico da Ayahuasca.
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