La fiche de renseignements
L'enfant
Nom et prénom de votre enfant
*
Prénom
Nom de famille
Né(e) le
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Nom et prénom de la mère
*
Portable
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Format: 00-00-00-00-00.
Profession
*
Téléphone travail
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Nom et prénom du père
*
Portable
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Profession
*
Téléphone travail
Format: 00-00-00-00-00.
Adresse mail (à utiliser pour les informations de la structure)
*
exemple@exemple.com
Le responsable légal
Nom et prénom du responsable légal
*
Adresse où réside l'enfant
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
N° allocataire CAF ou MSA (7 chiffres)
*
Allocataire
*
Maman
Papa
N° de sécurité sociale auquel l'enfant est rattaché (15 chiffres)
*
A défaut des parents, personnes à appeler en situation d’urgence
1/ Nom prénom et téléphone de préférence portable et lien de parenté
*
2/ Nom prénom et téléphone de préférence portable et lien de parenté
3/ Nom prénom et téléphone de préférence portable et lien de parenté
4/ Nom prénom et téléphone de préférence portable et lien de parenté
5/ Nom prénom et téléphone de préférence portable et lien de parenté
Personnes habilitées à conduire ou à reprendre l'enfant
Nom et prénom d'un des parents donnant autorisation
*
Prénom de l'enfant
*
Nombre de personnes habilitées à conduire ou à reprendre l'enfant
*
1/ Nom et prénom de la personne habilitée à reprendre l'enfant
*
Adresse (au minimum code postal + ville) :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Téléphone travail
Format: 00-00-00-00-00.
Lien de parenté
*
2/ Nom et prénom de la personne habilitée à reprendre l'enfant
*
Adresse (au minimum code postal + ville) :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Téléphone travail
Format: 00-00-00-00-00.
Lien de parenté
*
3/ Nom et prénom de la personne habilitée à reprendre l'enfant
*
Adresse (au minimum code postal + ville) :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Téléphone travail
Format: 00-00-00-00-00.
Lien de parenté
*
4/ Nom et prénom de la personne habilitée à reprendre l'enfant
*
Adresse (au minimum code postal + ville) :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Téléphone travail
Format: 00-00-00-00-00.
Lien de parenté
*
5/ Nom et prénom de la personne habilitée à reprendre l'enfant
*
Adresse (au minimum code postal + ville) :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Téléphone travail
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Lien de parenté
*
Observations particulières
Fait à,
*
Fait le,
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature du Père et de la Mère
*
Signez avec votre souris (sur ordinateur) ou avec le doigt (sur mobile/tablette)
Valider et envoyer
Should be Empty: