Fiche sanitaire

La fiche sanitaire
Cette fiche permet de recueillir les informations médicales et sanitaires utiles pour la durée de séjour de votre enfant à la micro-crèche BB RÊVE.
Nom et prénom de l'enfant*
Né le*

JourMoisAnnée
Date
Vaccinations
Au moment de son entrée à la crèche, mon enfant est à jour de ses vaccins*

OuiNon
Je joins les pages de son carnet de vaccinations et je m'engage à fournir les mises à jour à la crèche.
Cancelof
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication.
Médecin traitant
Nom du médecin traitant*
Tél du médecin traitant*
Portale (si possible)
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Renseignements médicaux
L 'enfant suit-il un traitement médical*

OuiNon
L 'enfant a-t-il déjà eu des allergies*

OuiNon
Asthme*

OuiNon
Alimentaires*

OuiNon
Médicamenteuses*

OuiNon
Autres (animaux, plantes, pollen...)*

OuiNon
Si oui précisez la cause de l'allergie les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
L 'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
Rubéole*

OuiNon
Varicelle*

OuiNon
Angine*

OuiNon
Rhumatismes*

OuiNon
Scarlatine*

OuiNon
Coqueluche*

OuiNon
Otite*

OuiNon
Rougeole*

OuiNon
Oreillons*

OuiNon
L'enfant présente t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales
Des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?*

OuiNon
Port de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaire ou auditif*

OuiNon
Responsable de l'enfant
Nom et prénom*
Adresse où réside l'enfant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Ou domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Téléphone travail
N° de sécurité sociale auquel l'enfant est rattaché (15 chiffres)*
Je déclare exacts les éléments portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
Fait à*
Fait le,*

JourMoisAnnée
Date
Signature du responsable légal*

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