Bulletin d'adhésion & cotisation
Bulletin d'adhésion
Saisissez une question
Le val
Bras
Nom et prénom adhérent (1)
Né(e) le :Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom et prénom adhérent (2)
Né(e) le :Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom et prénom adhérent (3)
Né(e) le :Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom et prénom adhérent (4)
Né(e) le :Date
-
Mois
-
Jour
Année
Date
N° de tel :
Mail en Majuscule
Adresse :
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Jeune 11 à 25 ans
Adhésion déjà réglé sur les périodes vacances
TOTAL
Tarif Cotisation
0-449,99€
40,00€
14€
10€
450-699,99€
45,00€
18€
12€
700-899.99€
50€
22€
14€
900-1200€
55€
26€
16€
900-1200€
60€
30€
18€
Bénévole actif & Membre d’Honneur : 0 €
OUI
TOTAL
Saisissez une question
Espèces N° de reçu
Chèque n°
HELLO ASSO
VIREMENT
Espèces N° de reçu
Chèque n°
Signature
Retour
Suivant
DOSSIER D’INSCRIPTION de 3 ans à 17 ans
Nom
Prénom
Date de naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Lieu de naissance :
N° de téléphone
Mail en Majuscule
Adresse
SITUATION PARENTALE :
Célibataires
Union libre
Mariés
Divorcés
Pacsés
Séparés
Veuf(ve)
Numéro d’Allocataire
Coef CAF
Compagnie d’assurance
Contrat n°
A (lieu)
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Retour
Suivant
DROIT A L’IMAGE ET L’UTILISATION
PRISES DE VUES
AUTORISE
N’AUTORISE PAS
DIFFUSION DES PHOTOGRAPHIES
AUTORISE
N’AUTORISE PAS
ENVOI PAR MAIL ET SMS
MAIL
SMS
Retour
Suivant
Nom
Prénom
Date de naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
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Homme
Femme
Sexe :
Adresse
CODE POSTAL
VILLE
N° de téléphone fixe parent
N° de téléphone portable parent
N° de téléphone du jeune
Mail en Majuscule
J’ACCEPTE DE RECEVOIR PAR MAIL DES INFORMATIONS CONCERNANT MA CARTE PASS
OUI
NON
Soumettre
Soumettre
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