SPMB SEKOLAH SANTA MARIA CIREBON TAHUN AJARAN 2026/2027
TK - SD - SMP - SMA SANTA MARIA 1 CIREBON
I. KETERANGAN IDENTITAS ANAK
* Tulislah angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab
1. JENJANG YANG DITUJU
*
TK (PPG / Pra Play Group)
TK (Play Group / Kelompok Main)
TK A
TK B
SD Kelas 1
SMP Kelas VII
SMA Kelas X
Mutasi / Pindahan SD
Mutasi / Pindahan SMP
Mutasi / Pindahan SMA
2. ASAL SEKOLAH
*
Asal Sekolah
3. ALAMAT ASAL SEKOLAH
*
Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Negara Bagian / Provinsi
Kode Pos
4. NOMOR NISN
*
*Wajib diisi
5. NOMOR KARTU KELUARGA
*
*Wajib diisi
6. NIK SISWA
*
*Lihat di Kartu Keluarga
7. NAMA LENGKAP
*
*Sesuai Akta Lahir
8. JENIS KELAMIN
*
Laki - Laki
Perempuan
9. TEMPAT, TANGGAL, LAHIR
*
Misal : Cirebon, 23 Juni 1996
10. AGAMA
*
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Konghucu
Kepercayaan
11. NAMA BAPTIS, NOMOR, TAHUN
* Bagi yang beragama Katolik
12. KEWARGANEGARAAN
*
WNI
WNA
13. ANAK KEBERAPA DARI JUMLAH SAUDARA KANDUNG
*
Anak keberapa
Jumlah saudara kandung
14. STATUS ANAK
*
Kandung
Yatim
Piatu
Yatim Piatu
Angkat
15. BAHASA SEHARI-HARI
*
16. ALAMAT DOMISILI
*
Alamat Jalan
RT / RW
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Kode Pos
17. NOMOR HP ANAK
Terhubung ke WhatsApp
18. ALAMAT EMAIL ANAK
contoh@contoh.com
19. TEMPAT TINGGAL
*
Bersama Orang Tua
Asrama
Kos
Menumpang
20. JARAK TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH
*
Misal : 5 Km
21. TRANSPORTASI MENUJU SEKOLAH
*
Jalan kaki
Becak
Sepeda
Motor
Angkutan Umum
Mobil Pribadi
II. KETERANGAN KESEHATAN
* Tulislah angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab
1. BERAT BADAN
*
Misal : 65 Kg
2. TINGGI BADAN
*
Misal : 170 Cm
3. GOLONGAN DARAH
*
A
B
AB
O
4. IMUNISASI YANG PERNAH DITERIMA
*
5. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
*
6. KELAINAN JASMANI LAINNYA
*
III. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI)
* Hanya Untuk Siswa Pindahan
1. ASAL SEKOLAH
2. ALAMAT ASAL SEKOLAH
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Negara Bagian / Provinsi
Kode Pos
3. ALASAN PINDAH SEKOLAH
IV. KETERANGAN ORANG TUA
* Tulislah angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab
1. NAMA AYAH
*
2. NIK AYAH
*
Lihat di Kartu Keluarga
3. NAMA IBU
*
4. NIK IBU
*
Lihat di Kartu Keluarga
5. ALAMAT DOMISILI
*
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Kode Pos
6. NOMOR TELEPON AYAH
*
Terhubung dengan WhatsApp
7. NOMOR TELEPON IBU
*
Terhubung dengan WhatsApp
8. AGAMA AYAH
*
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Konghucu
Kepercayaan
9. AGAMA IBU
*
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Konghucu
Kepercayaan
10. TEMPAT, TANGGAL, LAHIR AYAH
*
11. TEMPAT, TANGGAL, LAHIR IBU
*
12. PEKERJAAN AYAH
*
13. PEKERJAAN IBU
*
14. PENGHASILAN AYAH / BULAN
*
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000
Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000
Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
15. PENGHASILAN IBU / BULAN
*
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000
Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000
Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
16. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH
*
SD
SMP
SMA/ SMK
D1, D2, D3
S1
S2
S3
17. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU
*
SD
SMP
SMA/ SMK
D1, D2, D3
S1
S2
S3
18. ALAMAT EMAIL ORANG TUA
*
contoh@contoh.com
19. KEWARGANEGARAAN AYAH
*
WNI
WNA
20. KEWARGANEGARAAN IBU
*
WNI
WNA
21. ALAMAT TEMPAT KERJA
*
Jalan
V. KETERANGAN TENTANG WALI
* Tulislah angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab
1. NAMA LENGKAP
2. JENIS KELAMIN
Laki-laki
Perempuan
3. ALAMAT DOMISILI
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Kode Pos
4. NOMOR TELEPON
Terhubung dengan WhatsApp
5. PEKERJAAN
6. PENGHASILAN
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 3.500.000
Rp. 3.500.000 - Rp. 4.500.000
Rp. 4.500.000 - Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
7. PENDIDIKAN TERAKHIR
SD
SMP
SMA/ SMK
D1, D2, D3
S1
S2
S3
8. KEWARGANEGARAAN
WNI
WNA
9. HUBUNGAN DENGAN CALON SISWA
VI. ANAK KANDUNG YANG MASIH BERSEKOLAH DI SANTA MARIA CIREBON
* Tulislah angka 0 pada pertanyaan yang tidak dapat dijawab
1. NAMA
2. UNIT SEKOLAH
TK
SD
SMP
SMA
3. KELAS
Kirim
Should be Empty: