FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Remitido por (marque con un círculo):

Doctor Drive/Pasear De boca en boca Doctor:

Contacto en caso de emergencia

He rellenado este formulario con exactitud y según mi leal saber y entender. He recibido respuesta a todas mis preguntas y comprendo que un historial médico preciso es vital para mi bienestar.

• Política de pagos: El pago total debe efectuarse en el momento del servicio. Aceptamos las principales tarjetas de crédito, efectivo o cheques
  personales. No podemos garantizar ninguna cobertura estimada al facturar al seguro. Los pacientes son responsables de determinar si su seguro
  está contratado para los servicios que se prestarán. Los pacientes son responsables de todos los saldos impuestos por su seguro. Usted es
  responsable en última instancia de cualquier cantidad restante no pagada por el seguro. Habrá un honorario de servicio $50 en cualquier cheque
  vuelto. Todos los saldos impagos están sujetos a una tasa de tramitación del 10% e incurrirán en un cargo financiero mensual del 1,5%. Todos los
  saldos morosos deben pagarse antes de incurrir en nuevos cargos. Los pacientes son responsables de determinar si nuestros proveedores se
  consideran parte de la red de su aseguradora y serán responsables de todos los saldos impuestos por su compañía de seguros. Cualquier servicio
  pagado en exceso se reembolsará automáticamente al método de pago original del paciente en un plazo de 60 días. Los cheques se emitirán en un
  plazo de 60 días a partir de la fecha de pago para los pacientes que hayan efectuado un pago en efectivo.
• Firmas de los pacientes Cesión de información a las aseguradoras y cesión de prestaciones: En la medida permitida por la ley, doy mi
  consentimiento para que mis consultorios (o sus designados) utilicen y divulguen mi Información Médica Protegida para llevar a cabo actividades de
  pago en relación con mi reclamo de seguro. Esta información se utilizará exclusivamente para evaluar y administrar las reclamaciones de
  prestaciones. Además, autorizo y dirijo el pago a mi práctica de los beneficios dentales de otro modo pagaderos a mí.
• Confirmación de nombramientos: Se intentará confirmar las citas antes de su cita programada. Debe confirmar su cita o ésta se cancelará.
• Citas perdidas o incumplidas: Si no acude a su cita o la incumple con menos de 24 horas de antelación, se le aplicar una tasa de cancelación de
  entre 50 y 100 dolares.
• Redes sociales/Foto Consentimiento: Doy mi consentimiento para utilizar las imágenes tomadas de mí / mi hijo para mostrar nuestra
  extraordinaria atención. Entiendo que la oficina puede publicar mis imágenes en cualquier / todas las plataformas de medios sociales y sitios web.
• Consentimiento para el tratamiento: Doy permiso a los dentistas e higienistas dentales para que me traten en el consultorio dental con
  exámenes, limpiezas, radiografías, empastes, coronas y otros procedimientos dentales que nuestros clínicos consideren aconsejables. Aunque la
  gran mayoria de los procedimientos dentales causan poco o ningun efecto secundario indeseado, entiendo que hay riesgos al tratamiento dental,
  incluyendo pero no limitado a lo siguiente:
  
  • Las complicaciones postinyección anestésica pueden ser psicológica y físicamente incapacitantes, incluyendo hematomas, apertura
    limitada, dolor, disfunción, así como daños nerviosos. En muy raras ocasiones las agujas pueden separarse dentro del tejido y requerir
    cirugía para extraerlas.
  • Aspiración de materiales dentales que conduce a una intervención quirúrgica de urgencia.
  • Las personas susceptibles pueden sufrir daños en la articulación de la mandíbula, lo que provoca dolor y disfunción de la articulación
    mandibular, que puede ser psicológica y físicamente incapacitante.
  • Pueden producirse infecciones postquirúrgicas, hinchazón, dolor, fiebre y daños en los nervios. Entiendo que debo notificar
    inmediatamente a mi dentista si se produce cualquiera de estas condiciones. Buscaré atención médica de emergencia si la infección
    parece ser más que menor.
  • El tratamiento dental es altamente eficaz y predecible; sin embargo, en algunos casos, el tratamiento fracasa debido a varias razones,
    incluyendo, pero no limitado a, condiciones preexistentes tales como grietas en los dientes, caries severas y pérdida ósea, pacientes que
    no siguen las citas a tiempo para completar el tratamiento, problemas de salud como la diabetes y las complicaciones del tabaquismo,
    sistemas de conductos radiculares complejos que conducen a infecciones residuales, dietas altas en azúcar o refrescos, y su salud
    general.
  • En la consulta dental pueden producirse reacciones alérgicas. En muy raras ocasiones, estas reacciones pueden ser potencialmente
    mortales.
  • Puede producirse sensibilidad tras la limpieza. Esto es especialmente cierto si usted tiene enfermedad periodontal. Si esto sucede, por
    favor póngase en contacto con la oficina, ya que tenemos medicamentos tópicos para ayudar
  • Comunicación de Bluetree Brands: Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones relevantes de Bluetree Brands y sus socios afiliados.

Haremos todo lo posible para garantizarle la mejor atención en nuestra consulta. Por favor, siéntase libre de hacer cualquier pregunta con respecto a su tratamiento.

He leído atentamente todas las secciones de este formulario y he dado mi consentimiento a las mismas. He recibido respuesta suficiente y satisfactoria a cualquier pregunta relacionada con este formulario.

**Puede negarse a firmar este reconocimiento**

El aviso contiene una sección de derechos del paciente en la que se describen los derechos que le otorga la ley. Con su firma certifica que ha revisado nuestros avisos antes de firmar este consentimiento. Los términos de los avisos están sujetos a cambios.

Usted tiene derecho a restringir la forma en que se utilizan y divulgan sus datos sanitarios protegidos para tratamientos, pagos u operaciones de asistencia sanitaria. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero la respetaremos si la aceptamos. La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996) permite el uso de la información para el tratamiento, pago u operaciones de atención sanitaria. Al firmar este formulario, da su consentimiento para que utilicemos y divulguemos su información sanitaria protegida y para que la utilicemos potencialmente de forma anónima en una publicación. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, firmado por usted. Sin embargo, dicha revocación no tendrá carácter retroactivo.

Al enviar este formulario, entiendo que:

La información sanitaria protegida puede divulgarse o utilizarse para tratamientos, pagos u operaciones sanitarias. El bufete se reserva el derecho a modificar la política de privacidad según lo permita la ley. El consultorio tiene derecho a restringir el uso de la información, pero no tiene por qué aceptar esas restricciones. El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, y cesarán todas las divulgaciones completas. La consulta puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

Se intentó obtener un acuse de recibo por escrito de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, sin embargo no se pudo obtener el acuse de recibo porque:

Las barreras de comunicación impidieron obtener el acuse de recibo

Una situación de emergencia nos impidió obtener el acuse de recibo