• Formulario de información del paciente

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  • Seguro dental primario

  • Seguro dental secundario

  • Seguro dental terciario

  • Contacto en caso de emergencia

  • Historial médico y dental confidencial del paciente

  • MARCA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS POR LOS QUE HA SIDO TRATADO EL PACIENTE

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  • HISTORIAL DENTAL Y ORTODÓNCICO

  • Certifico que la información anterior es completa y exacta.

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  • Consentimiento informado en ortodoncia

    ESTIMADO PADRE/PACIENTE:

    Por regla general, un paciente informado y colaborador puede conseguir excelentes resultados en ortodoncia. Por lo tanto, la información se suministra rutinariamente a cualquier persona que considere el tratamiento de ortodoncia en nuestra siguiente office. Si bien reconoce los beneficios de una sonrisa agradable y dientes sanos, también debe ser consciente de que el tratamiento de ortodoncia, como cualquier tratamiento del cuerpo, tiene riesgos y limitaciones inherentes. Éstos rara vez son suficientes para contradecir el tratamiento, pero deben tenerse en cuenta a la hora de decidir llevar aparatos de ortodoncia.

     

    Laperfección es nuestro objetivo. Sin embargo, al tratar con seres humanos y problemas de crecimiento y desarrollo, genética y cooperación del paciente, no siempre es posible alcanzar la perfección. A menudo hay que aceptar un resultado funcional y estéticamente adecuado.

     

    A lo largo de la vida, la posición de los dientes cambia constantemente. Esto es así en todas las personas, independientemente de que hayan recibido o no tratamiento ortodóncico. Los pacientes postortodóncicos están sujetos a los mismos cambios sutiles que se producen en los pacientes no ortódóncicos. Recomendamos conservar siempre los retenedores para mantener los resultados ortodóncicos conseguidos.

     

    La decalcificación (comercialización permanente), la caries o la enfermedad de las encías pueden producirse si los pacientes no se cepillan los dientes a fondo y adecuadamente durante el tratamiento. Una higiene bucal excelente y la eliminación de la placa son imprescindibles. Deben reducirse al mínimo los azúcares y los tentempiés entre comidas.

     

    Enraras ocasiones, el nervio de un diente puede dejar de ser vital. Un diente traumatizado por una filtración profunda o incluso un golpe leve puede morir durante un largo periodo con o sin tratamiento de ortodoncia. Un diente no vital no detectado puede romperse durante el movimiento ortodóncico y requerir tratamiento endodóncico (conducto radicular) para mantenerlo.

     

    En algunos casos, los extremos radiculares de los dientes se acortan durante el tratamiento. Esto se denomina reabsorción. En circunstancias sanas, las raíces acortadas no suponen ninguna desventaja. Sin embargo, en caso de enfermedad de las encías más adelante, la reabsorción radicular podría reducir la longevidad de los dientes afectados. Los pacientes deben tener en cuenta que no todas las reabsorciones radiculares se deben a tratamientos de ortodoncia. Traumatismos, cortes, impactos, trastornos endocrinos o razones idiopáticas pueden causar reabsorción radicular.

     

    También existe el riesgo de que se produzcan problemas en las articulaciones temporomandibulares (ATM Aunque esto es poco frecuente, es posible. La alineación de los dientes o la corrección de la mordida pueden mejorar las causas de dolor en la ATM relacionadas con los dientes, pero no en todos los casos. La tensión parece desempeñar un papel en la frecuencia y gravedad del dolor articular.

     

    Los pacientes deben seguir cuidadosamente las instrucciones del arnés. Si se tira del arnés hacia fuera mientras está sujeto con una fuerza elástica, puede romperse y clavarse en la cara o los ojos. Asegúrese de liberar la presión elástica antes de retirar el arnés.

     

    El tiempo total de tratamiento puede retrasarse más de lo estimado. El crecimiento facial desproporcionado, la formación atípica de los dientes, un desgaste deficiente del elástico o la cooperación del arnés, la rotura de los aparatos y la pérdida de citas son factores importantes que pueden alargar el tiempo de tratamiento y afectar a la calidad del resultado.

     

    Es posible que se produzcan daños en el esmalte de un diente o en una restauración (corona, adhesivo, carilla, etc al retirar los aparatos de ortodoncia. Si se daña un diente o una restauración, puede ser necesario un tratamiento por parte de su dentista general.

     

    He leído y comprendo perfectamente lo anterior.

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  • Consentimiento general y política de prácticas

    Los médicos y el personal de esta práctica tienen un compromiso inquebrantable con la salud oral superior del paciente. Utilizamos principios científicos y éticos con el fin de proporcionar a nuestros pacientes con el más alto nivel de atención de ortodoncia. Tambiénreconocemosque lade un ambiente divertido, agradable y cómodo es fundamental para la salud oral a largo plazo de un paciente. Sabemos que tienes creación una elección en los proveedores de ortodoncia y esperamos que estos objetivos son la razón principal por la que ha elegido nuestra práctica. Por favor, ten en cuenta que todas las políticas siguientes se centran en el cumplimiento de estas dos filosofías fundamentales. 

    • Pólizadepago/seguro: El pago en su totalidad se muere en el momento del servicio. Aceptamos las principales tarjetas de crédito, efectivo o cheques personales. No podemos garantizar ninguna cobertura estimada al facturar al seguro. Los pacientes son responsables de determinar si su seguro escontratado los servicios para queserán proporcionados. Los pacientes son responsables de todos los saldos impuestos por su seguro. Usted es responsable en última instanciadecantidadrestantenoHabráunhonorariodeservicioenvuelto.Todoslossaldos el cualquier$50cualquierchequeimpagados pagadapor seguro. están sujetos a un cargo de procesamiento del 10% y pueden incurrir en un cargo de financiación mensual del 1,5%. Todos los saldos morososdeben pagarse deincurrir en nuevos cargos. Los pacientes son responsables de determinar si nuestros proveedores se consideran o no parte de la red de su seguro y serán antes responsables de todos los saldos impuestos por su compañía de seguros. Cualquier servicio pagado en exceso se reembolsará automáticamente al método de pago original del paciente en un plazo de 60 días. Los cheques serán emitidos dentro de 60 días a partir de la fecha de pago para los pacientes que hicieron un pago en efectivo.
    • Política de citas perdidas o canceladas: Debido a la naturaleza ocupada de nuestra práctica y como cortesía común a los doctores y al personal que están proporcionando cuidado a usted o a su niño, nosotros como que usted hace por favor su cita/la cita de niño una prioridad superior. Si usted no puede hacer la cita programada por favor dénos el tiempo sufficiente para llenar la cita con otro paciente que espera ver a nuestro ortodoncista. Le pedimos que llame para reprogramar o cancelar con 24 horas de anticipación. Una segunda cancelación de última hora o no presentarse dará lugar al final de la relación médico-paciente. Si usted pierde o rompe su cita con menos de 24 horas de antelación, puede estar sujeto a una cuota de cancelación de $ 50-$ 100.
    • Política de citas tardías: Les pedimos a los pacientes/padres que hagan un esfuerzo especial para llegar a tiempo a todas las citas programadas con el fin de minimizar el impacto en su atención y experiencia, así como la de aquellos pacientes programados más tarde en el día. Si un paciente llega más de 10 minutos tarde a una cita de 30 minutos o 15 minutos tarde a una cita de 60 minutos, se le puede pedir que cambie su cita o que espere mientras atendemos a los pacientes que llegaron a tiempo a sus citas. La impuntualidad regular dará lugar al fin de la relación médico-paciente.
    • Políticadeconsentimiento: Doy mi permiso para la práctica para llevar a cabo procedimientos de ortodoncia incluyendo nitroso y anestesia local en el ámbito profesional de la odontología se considera necesario en mí / de los niños a las personas con mi permiso.
      • Reconozco el entendimiento de que la ortodoncia no es una ciencia exacta y por la presente solicito y autorizo lo que el proveedor considere aconsejable si surge cualquier condición imprevista en el curso de este(s) tratamiento(s) designado(s) y/o procedimientos que requieran, a su juicio, procedimientos adicionales o diferentes a los contemplados. Además, he proporcionado un historial médico lo más exacto y completo posible, incluyendo los antibióticos, fármacos, medicamentos y alimentos a los que mi hijo es alérgico.
      • Doy mi permiso a los individuos siguientes para traer en mi niño/niños a la práctica para sus citas que puedan incluir cualesquiera y todos los procedimientos dentales.

     

    • Política de comunicación: Nuestra principal prioridad es darle toda la información necesaria para tomar decisiones informadas en lo que respecta a usted / la salud oral de su hijo. Esto incluye proveer de usted la naturaleza de procedimientos recomendados, los riesgos de esos procedimientos, cualquier alternativa a los procedimientos recomendados, y una estimación de los costes implicados para realizar esos procedimientos. Esperamos que la comunicación abierta es importante para usted también y que cualquier preocupación que usted tiene sobre el tratamiento o nuestras políticas será traído inmediatamente a nuestra atención con la misma cortesía y respeto. Sinceramente haremos todo lo posible para desarrollar una relación a largo plazo donde la salud oral de su hijo y la experiencia dental es el número uno para ambos.
    • Comunicado de Bluetree Brands: Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones relevantes de Bluetree brands y sus socios afiliados.
    • Medios sociales/consentimiento telefónico: Doy mi consentimiento para utilizar las imágenes tomadas de mí / mi hijo para mostrar la extraordinaria
      atención que hemos recibido. Las imágenes pueden ser publicadas en cualquier / todas las plataformas de medios sociales y nuestro sitio web.
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  • ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

    ** Puedes negarte a firmar este reconocimiento**
  • Al firmar a continuación, declaro que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina:

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