• Información del paciente

  • Fecha de hoy:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Seleccione uno:
  • Sexo:
  • Alguna vez ha sido paciente de nuestra practica?
  • Alguno de sus familiares ha sido nuestro paciente?

  • Esposo (a) u otro fiador de información: (si es diferente al ya mencionado)

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Información de Farmacia

  • Información del Seguro:

  • Estudiante:

  • Compañía principal de Seguro dental:

  • Sexo:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Custodia/Orden judicial a lugar?
  • Seleccione uno

  • Compañía de seguros médicos principal:

  • Sexo:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Custodia/Orden judicial a lugar?
  • Seleccione uno

  • Compañía de Seguro dental secundaria:

  • Sexo:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Custodia / Orden Judicial a lugar?
  • Seleccione uno

  • Compañía de Seguro médico secundaria:

  • Sexo:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Custodia / Orden judicial a lugar?
  • Seleccione uno

  • Historia Medical:

  • Para nuestros pacientes: a pesar de que los cirujanos orales principalmente tratan el área adentro y alrededor de su boca, su boca es solo una parte de todo su cuerpo. Los problemas de salud que podría padecer, o la medicación que usted podría estar tomando puede tener una importante interrelación con el cuidado que recibirá, gracias por responder las siguientes preguntas. Sus respuestas son para nuestros registros y serán consideradas confidenciales.

  • ¿Posee ud un buen estado de salud?
  • ¿Ha habido algún cambio con respecto a su salud desde el año pasado?
  • ¿Esta ud. Bajo el cuidado de algún doctor?
  • ¿Ha tenido ud alguna enfermedad, operación o ha sido hospitalizado en los últimos cinco años?
  • ¿Tiene usted sin sanar / heridas recurrentes, áreas inflamadas, crecimientos o puntos dolorosos adentro o alrededor de su boca?
  • ¿Tiene usted alguna prótesis de articulación/ implante / remplazo de valvular coronaria?
  • ¿Alguna vez ha recibido anestesia general?
  • ¿Ha tenido usted o alguno de sus familiares alguna reacción inusual o seria hacia la anetesia general?
  • Ha tenido, o actualmente tiene:*
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  • ¿Alguna otra condición / problema que no esté en la lista?
  • ¿Fuma?
  • ¿Toma alcohol?

  • Solo mujeres:

  • ¿Existe la posibilidad de estar embarazada?
  • ¿Se encuentra tomando píldoras anticonceptivas?
  • ¿Esta Ud. Amamantando?

  • Nota: antibióticos (como la penicilina) puede alterar la efectividad de las píldoras anticonceptivas. Consulte a su Dr. sobre otros métodos anticonceptivos.

  • Toma actualmente alguno de estos medicamentos: Si / No
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  • Por favor haga una lista con los medicamentos que toma actualmente. Use la parte de atrás de ser necesario o, si usted tiene una lista entréguenlas para fotocopiarlo.
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  • ¿Si usted va a operarse hoy, Usted ha comido algo durante las últimas 8 (ocho) horas?
  • Existe alguna condición referente a su salud que el Doctor debería conocer:
  • Es usted alérgico o a tenido alguna reacción alérgica: Si / No
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  • Tiene Ud. Antecedentes familiares de:
  • ¿Le han recetado narcóticos para el dolor?
  • Si así fue, ¿ funcionó como deseado?

  • Yo certifico que he leído y que entiendo las preguntas realizadas anteriormente. Estoy en conocimiento que las preguntas expuestas arriba han sido contestadas por

    mi satisfacción. No hare a mi doctor o su personal responsable por ningún error de omisión que yo haya cometido cuando complete el siguiente formulario.

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Tarifas & Pagos

  • Nosotros hacemos el esfuerzo para mantener los precios bajos para su cuidado. Usted puede ayudar pagando después de cada visita. Otros arreglos pueden ser realizados por nuestro gerente dependiendo de algunas circunstancias especiales. Un estimado del pago por cada procedimiento o cirugía que usted pueda requerir, le será suministrado a pedido. Si usted tiene algún seguro dental o médico, estaremos dispuestos a llenar los formularios requeridos, pero por favor llene la información de identificación solicitada en este formulario.

    Por favor recuerde que el Seguro es considerado un método de reembolso para el paciente para pagar los honorarios del doctor, no es un substituto del pago. Algunas compañías pagan por ciertos procedimientos, mientras otras solo pagan un porcentaje del precio total. Es su responsabilidad pagar por cualquier excente o cualquier otro pago que no sea realizado por su compañía de seguros. Usted será responsable por todos los costos de colección, honorarios del abogado y gastos de la corte.

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • La firma de este documento es mi autorización para la divulgación de la información necesaria para procesar mi reclamo. Por la presente autorizo el pago al médico nombrado de los beneficios que de otro modo se pagarían a mí.

  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Autorización

  • Autorizo a mi cirujano y su personal designado, para realizar una examinación oral y maxilofacial, con el propósito de diagnosticar y planear mi tratamiento. Además, autorizo a tomar todas las radiografías necesarias como parte mi examinación. Así mismo, si es medicamente necesario, autorizo la divulgación de cualquier información necesaria en el proceso de mi evaluación y tratamiento a mis otros doctores o aseguradores. Permito que me sean dejado mensajes en mi teléfono o celular con respecto a mis citas médicas.

  • Por medio de la presente reconozco que una copia de la notificación de las prácticas de privacidad de esta oficina estarás disponibles para mí. Se me ha dado la oportunidad de preguntar cualquier pregunta con respecto a esta notificación.

  • Fecha
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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