Bedford Schools COVID-19 VACCINE Clinic

Bedford Central School District Vaccination Clinic
Vaccination Location: Fox Lane High School Library, North Entrance. (Lugar de vacunación: Biblioteca de la escuela secundaria Fox Lane, entrada norte.)

632 South Bedford Road Bedford, NY 10506
Please choose which vaccine you would like (Elija qué vacuna le gustaría)
Which dose in your series is this? (¿Qué dosis de su serie es esta?)
Appointment Date (Día de la cita) At Fox Lane High School 632 South Bedford Road Bedford, NY 10506
2nd Dose Follow-up Appointment Date (Fecha de la cita de seguimiento de la 2da dosis) Follow Up doses will be at Ossining Volunteer Ambulance Corps any Wednesday or Friday after 2/21/22 from 9am-5pm
Name (Nombre)

First Name (Primer Nombre)Middle NameLast Name (Apellido)
Date of Birth (Feche de nacimiento)

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Phone Number (Numero de telefono)
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email (Correo electronico)
example@example.com
Street Address (Direccion)

Street Address

Street Address Line 2

City (Cuidad)State / Province (Estado)

Postal / Zip Code (Codigo postal)
Please complete the following NYS Attestation form. (Complete el siguiente formulario de atestación del estado de Nueva York.)

https://forms.ny.gov/s3/vaccine
Please bring the appropriate completed consent form below. There will be copies onsite to be completed if not pre-filled out.

Anyone under 18yo will need to be accompanied by a parent or guardian.

If coming for a second or booster dose, please bring proof of vaccination and vaccination card with you.

Por favor traiga el formulario de consentimiento debidamente completado a continuación. Habrá copias en el sitio para completar si no se completan previamente.

Cualquier persona menor de 18 años deberá estar acompañada por un padre o tutor.

Si viene por una segunda dosis o una dosis de refuerzo, traiga consigo el comprobante de vacunación y la tarjeta de vacunación.
5-11 Immunization Screening and Consent form must completed. English
5-11 Immunization Screening and Consent form must completed- Spanish
12+ Immunization Screening and Consent form- English
12+ Immunization Screening and Consent form Spanish
Links to Fact sheets below: Enlaces a las hojas de datos a continuación:

FDA FACT SHEET 5-11YO ENGLISH: https://www.fda.gov/media/153717/download

FDA FACT SHEET 5-11YO Español: https://www.fda.gov/media/153829/download

FDA FACT SHEET Pfizer12+ENGLISH https://www.fda.gov/media/153716/download

FDA FACT SHEET Pfizer 12+Español: https://www.fda.gov/media/144625/download

FDA FACT SHEET Moderna English: https://www.fda.gov/media/144638/download

FDA FACT SHEET Moderna Español: https://www.fda.gov/media/144712/download

FDA FACT SHEET JANSSEN English: https://www.fda.gov/media/146305/download

FDA FACT SHEET JANSSEN Español: https://www.fda.gov/media/146762/download
I acknowledge that the FDA Fact sheet for information about the COVID Vaccine has been provided via the links above. Printed copies will be available upon request only. . Reconozco que la hoja de datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) para obtener información sobre la vacuna del COVID se ha proporcionado a través de los enlaces anteriores. Las copias impresas estarán disponibles sólo cuando se soliciten.
Parent or Guardian Name (Nombre de la madre o padre o tutor)

First NameLast Name
Patient/ Parent or Guardian Signature (Firma)
Ossining Volunteer Ambulance Corps Inc.

Limited Service Laboratory PFI: U384 CLIA: 33D2079047 COVID PIN # is 74688
Should be Empty:

Bedford Central School District Vaccination Clinic

Vaccination Location: Fox Lane High School Library, North Entrance. (Lugar de vacunación: Biblioteca de la escuela secundaria Fox Lane, entrada norte.)

Please complete the following NYS Attestation form. (Complete el siguiente formulario de atestación del estado de Nueva York.)

Ossining Volunteer Ambulance Corps Inc.