FORMULARIO DE ADMISIÓN

FORMULARIO DE ADMISIÓN

Clinica para el Trabajador - Daniel Alcides Carrión
Fecha de Examen*

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NombresApellido PaternoApellido Materno
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N° Personas que dependen de UD:
Lugar de Nacimiento*
Departamento
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Provincia
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Distrito
Estado Civil*
Nivel Educativo*
N° de Telefono:*
Puesto de Trabajo Actual:*
Nombre de la empresa para la que trabaja o Ingresa:*
Enfermedades Anteriores : (Marque la que corresponda)*

DiabetesHipertensiónAsmaFracturaAlergiasAmputacionesNeumoniaOtrosSin antecedentes personales

Experiencias Laborales : Ejemplo (Empresa : "Clinica para el trabajador" , Puesto de trabajo : "Operario de equipos de Mantenimiento" , Años de experiencia (Indicar los años)*

Rows	Nombre de la empresa	Puesto de trabajo (Especifico)	Años de experiencia
1
2
3
4

Nota: Venga en ayunas para su examen"
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