Cuestionario sobre síntomas respiratorios
Fecha de Examen
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Escriba sus Nombres / Apellidos
Nombre
Apellido
Edad
*
DNI
*
Seleccione que sintomas respiratorios tiene:
*
Rows
SI
NO
SILBIDO EN EL PECHO
FALTA DE AIRE CON LOS SILBIDOS
SILBIDOS SIN ESTAR RESFRIADO
OPRESIÓN O TIRANTEZ EN EL PECHO
FALTA DE AIRE CON REPOSO
DESPERTARSE EN LA NOCHE POR FALTE DE AIRE
TOS EN LAS MAÑANAS EN INVIERNO
TOS DE DÍA Y NOCHE EN INVIERNO
TOS LA MAYORÍA DE LOS DÍAS AL MENOS 3 MESES AL AÑO
EXPECTORACIÓN AL LEVANTARSE EN INVIERNO
EXPECTORACIÓN DÍA Y NOCHE EN INVIERNO
EXPECTORACIÓN LA MAYORÍA DE LOS DÍAS AL MENOS 3 MESES AL AÑO
PROBLEMAS CON LA RESPIRACIÓN
FALTA DE AIRE EN TERRENO LLANO O AL SUBIR PENDIENTE SUAVE
ANTECEDENTES DE ASMA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS NASALES
DIFICULTAD PARA RESPIRAR DESPUÉS DE TOMAR MEDICAMENTOS
Firma
Enviar
Limpiar
Should be Empty: