Felix Varela Emergency Contact Card 2026-2027

EMERGENCY STUDENT DATA FORM

2026-2027
This form is to be completed annually by the registering parent/guardian. Any updates/changes may only be made by the registering parent/guardian.

Este formulario deberá ser completado anualmente por el padre/tutor que registra. Cualquier actualización/cambio solo podrá ser realizado por el padre/tutor que registra.
School Name
STUDENT ID
Grade
STUDENT ID
Last Name
First Name
Middle Initial
Full Address/Direccion
Including Zip Code
Main contact phone number to be used for emergencies and automated messaging:/ Numero de telefono principal
Has the address or Main Contact Number changed within the past 12 months?/ ¿Ha cambiado la dirección o el número de contacto principal en los últimos 12 meses?
Registering Parent/Guardian's Name/ Nombre del padre de familia/tutor de matricula
Relation/Parentesco
Place of Employment/Lugar de empleo
Telephone/Telefono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Cellphone/Celular
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email/Correo Electronico
example@example.com
Non Registering Parent/Guardian's Name
Relation/Parentesco
Place of Employment/Lugar de Empleo
Telephone/Telefono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Cellphone/Celular
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Cellphone/Celular
Email/Correo
example@example.com
Is either parent in the Military?
If yes, which branch?

EMERGENCY CONTACT INFORMATION: I authorize the school district to provide or secure any necessary emergency care for my child. It is the parent's legal responsibility to assume medical and transportation expenses for your child. In the event that parents of child cannot be reached, provide contact information below of two persons, by order of priority.

INFORMACION DE CONTACTOS DE EMERGENCIA: Autorizo al distrito escolar a proporcionar o asegurar cualquier cuidado deemergencia necesario para mi hijo/a. Es la responsabilidad legal de los padres asumir los gastos médicos y de transporte proporcionadosa su hijo. En el caso de que no se pudiese localizar a ninguno de los padres del niño por favor, proporcione información de contacto dedos personas, por orden de prioridad, en los espacios que aparecen a continuación.
Name/Nombre
Relation to Student/Parentesco
Address/Direccion
Phone Number/Numero de Telefono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Name/Nombre
Relation to Student/Parentesco
Phone Number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Address/Direccion
Family Doctor/ Doctor Familiar
Preference of Hospital/Preferencia de Hospital
Student health/allergy data which should be known in an emergency:

AUTORIZATION FOR RELEASE OF STUDENTS FROM SCHOOL: Please provide the names of persons authorized or not authorized to take your child from school during the school day. Note that persons listed as emergency contacts are not authorized to pick up your child, unless listed in this selection.

PERMISO PARA QUE EL ESTUDIANTE SALGA DE LA ESCUELA: Por favor, proporcione los nombres de las personas que estánautorizadas o que no están autorizadas para recoger a su hijo durante la jornada escolar. Tome en cuenta que las personas que aparecencomo contactos de emergencia, no están autorizadas para recoger a sus hijos, si sus nombres no aparecen en la lista que se encuentra acontinuación. Se presume que cualquier persona verificada como padre arriba y en el Sistema de Información Estudiantil del Distrito estáautorizada para recoger al estudiante a menos que se indique lo contrario.
Authorized:
Authorized:
Authorized:
Authorized:
Authorized:
Authorized:
Not authorized:
Not authorized:
Not authorized:
IT IS THE PARENT RESPONSBILITY to inform the school in person of any changes in the information listed on this form. Under penalties or perjury, I declare that I have read the foregoing document and that the facts stated in it are true.

ES LA RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES informar personalmente a la escuela de cualquier cambio respecto a la información quese encuentra en este formulario. Declaro bajo pena de perjurio, que he leído lo anterior en este [documento] y que la información que ahíaparece es verdadera.
Date/Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Printed Registering Parent/Guardian's Name/ Nombre del padre/tutor que matriculo al estudiante
Registering Parent/Guardian's Signature/ Firma del Padre
Identification
For identification purposes, parents must submit a valid government-issued photo ID. Any form of government identification with a photo is acceptable (such as a driver’s license, passport, etc.), and it does not need to be issued in the United States. Please note that if a valid government-issued photo ID is not submitted, the form will not be processed and submission deleted.

Español

Para fines de identificación, los padres deben presentar una identificación oficial con foto emitida por el gobierno. Cualquier forma de identificación gubernamental con foto es aceptable (como licencia de conducir, pasaporte, etc.), y no es necesario que sea emitida en los Estados Unidos. Tenga en cuenta que si no se presenta una identificación oficial válida con foto, el formulario no será procesado y sera borrado.
Registering Parent/Guardian's Government ID/ Foto de Identificacion Gubernamental

Cancelof
Should be Empty:

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Identification