• Solicitud de copia de Historia Clínica

  • A través de este formulario usted puede solicitar de manera online una copia de su historia clínica. Antes de comenzar, asegúrese de tener listas las imágenes del frente y dorso de su documento de identidad y de su credencial médica en caso de contar con obra social o prepaga.

    La copia solicitada estará disponible para su retiro o entrega dentro de los 30 días hábiles; tenga en cuenta que, en caso de que la documentación sea retirada por un familiar, este deberá presentar una nota de autorización firmada por el paciente, junto con los documentos que acrediten su identidad y el vínculo correspondiente.

  • Fecha de la solicitud*
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  • Datos del paciente

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  • Cobertura médica*
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  • Datos de contacto

    Verifique que estos datos estén correctos y sean los que utiliza habitualmente, ya que los utilizaremos para contactarnos con usted.
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  • Detalle de solicitud

  • Documentación a solicitar*
  • Modalidad de entrega*
  • Datos del solicitante

  • Declaro ser el titular de la información solicitada o contar con la debida autorización para requerir la documentación indicada, conforme a lo establecido en la Ley N.° 26.529 - Derechos del Paciente.

  • ¿Es usted titular de la documentación solicitada?*
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