FITXA DE LA DISCAPACITAT

comkedem
ASPECTES GENERALS

A continuació us demanem omplir els següents apartats per tal de que els tinguem en compte durant les diferents activitats a COMKEDEM.
NOM i COGNOMS de l'infant/jove*
EDAT*
DIAGNÓSTIC*
PES kg*
ALÇADA cm*
DATA DACTUALITZACIÓ DEL DOCUMENT*
MALALTIES ASSOCIADES

En aquest apartat, cal detallar les malalties associades que es puguin manifestar durant es activitats de COMKEDEM
Cardíaques*
Altres*
Respiratories*
Neurològiques*
ALTRES MALALTIES*
TRACTAMENTS DE LLARGA DURADA medicació crònica habitual*
ALLÈRGIES (medicaments, ambientals, animals, materials...)*
ALIMENTACIÓ (dificultats mastegar, empassar, al·lèrgies, dietes...)*
COMENTARIS (operacions recents, tècniques sanitàries, qualsevol altre informació important...)*
ASPECTES COMUNICATIUS

Cal marcar les caselles que considereu i en cas negatiu, detallar la resposta en els apartats inferiors.
Parlo correctament

Parlo correctamentNO parlo correctamentVeig corrctamentNO veig correctamentEscolto correctamentNo escolto correctament
Tinc dificultats en la parla, quines?*
Tino dificultats en la vista, quines?*
Tinc dificultats en l'escolta, quines?*
ASPECTES FISIOLÒGICS

Cal marcar les caselles que considereu i en cas negatiu, detallar la resposta en els apartats inferiors.
Quantes vegades al dia realitzes un sondatge?*
FAIG PIPI*

De peuNO faig pipi d'empeusAl gibrellNo faig pipi al gibrellQuan faig pipi em sondo sol/aQuan faig pipi necessito ajuda per sondar-meQuan faig pipi NO em sondo sol/aQuan faig pipi NO necessito ajuda per sondar-meQuan faig pipi ho faig assegut/a al vaterQuan faig pipi NO ho faig assegut/a al vaterQuan faig pipi utilitzo col·lector d'orinaQuan faig pipi NO utilitzo col·lector d'orinaEl col·lector d'orina me'l poso sol/aEl col·lector d'orina NO me'l poso sol/a i necessito ajuda
Altres formes de fer pipi que no es contemplen en l'apartat anterior*
Quants cops al dia acostumo a fer pipi?*
Tinc incontinència (especificar circumstancies)*
FAIG CACA*

Assegut/a al vàterNO m'assec al vàterAl gibrellNo faig servir gibrellSovintment hi vaig al despertarNo hi vaig al despertarSovintment hi vaig abans d'anar a dormirNO hi vaig abans d'anar a dormirTinc estrenyimentNO tinc estrenyimentTinc incontinènciaNO tinc incontinència
Faig caca utilitzant un altre mètode que no apareix a l'apartat anterior. (Descriu el mètode)*
Amb quina freqüència faig caca?*
Quins mètodes utilitzo per resoldre l' estrenyiment?*
EN EL MEDI AQUÀTIC

Omple el següent apartat per a que coneguem les teves necessitats en el medi aquàtic.
EN EL MEDI AQUÀTIC...*

Si l'accés és adaptat, accedeix-ho sol/a a la piscina i/o al marEncara que l'accés sigui adaptat, NO accedeix-ho sol/a a la piscina i/o al marPer accedir a la piscina i/o mar, necessito ajuda d'un/a assistent/a.Per accedir a la piscina i/o mar, NO necessito ajuda d'un/a assistent/aUn cop a l'aigua se desplaçar-me sol/a sense complicacions.Un cop a l'aigua NO se desplaçar-me sol/a sense complicacions.Un cop a l'aigua necessito assistència per desplaçar-me i flotar.Un cop a l'aigua NO necessito assistència per desplaçar-me i flotarUn cop a l’aigua puc aguantar per mi mateix/a més de 10 minuts sense sortir, garantint la meva propia flotabilitat i mobilitat, sense desgastar tota la meva energia i sense agafar fred.Un cop a l’aigua, NO puc aguantar per mi mateix/a més de 10 minuts sense sortir, garantint la meva propia flotabilitat i mobilitat, sense desgastar tota la meva energia i sense agafar fred.
A l'aigua necessito material específic de suport com:*
Altres aspectes que m'agradaria comentar sobre el meu desenvolupament en el medi aquàtic*
SIGNATURA PER A DONAR VERACITAT I CONFORMITAT AL FORMULARI
Jo, (nom pare/tutor de l'infant/jove)amb DNI*
Jo nom jove major dedat amb DNI*
DECLARO que totes les dades són certes a dia d'avui i AUTORITZO a l'ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM a utilitzar-les per valorar la formalització de l'alta. En cas de no poder-se formalitzar l'alta, vull que em retornin tota la documentació presentada i que la destrueixin.
I perquè així consti, signo aquest document
Signatura*

Powered by Jotform SignLimpiar
Lloc i data*
Dia*
Mes*
Any*
En virtud de la Llei Organica de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les imatges i les dades seran incorporades a un fitxer titularitat de la ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM que es compromet a tractar-les de manera lleial, lícita i no lucrativa d'acord amb les finalitats socials que ens són própies. Li recordem que en qualsevol moment vostè pot exercir el dret a conèixer, rectificar, cancel-lar i oposar-se al tractament d'aquestes dades, adreçant-se a la nostra adreça a l'avinguda Cardenal Vidal i Barraquer, 45, (08035) de Barcelona.
Should be Empty:

comkedem

ASPECTES GENERALS

MALALTIES ASSOCIADES

ASPECTES COMUNICATIUS

ASPECTES FISIOLÒGICS

EN EL MEDI AQUÀTIC

SIGNATURA PER A DONAR VERACITAT I CONFORMITAT AL FORMULARI