FITXA DEL/LA PARTICIPANT

Curs (2022/23, 2023/24, 2024,25...)*

NOM i COGNOMS del/la participant*

ADREÇA*

DATA DE NAIXEMENT (dd/mm/aaaa)*

CODI POSTAL*

POBLACIÓ*

MAIL*

TELF DOMICILI*

MÓBIL*

DNI*

INSTAGRAM*

TELÈFON del/la participant*

DIAGNÓSTIC*

ESTUDIS/FEINA ACTUAL*

TARGETA SANITÀRIA*

ALÈRGIES*

TALLA SAMARRETA*

NOM TUTOR/A 1*

TELF EMERGÈNCIES (TUTOR/A 1)*

MAIL (TUTOR/A 1)*

PROFESSIÓ TUTOR/A 1*

NOM TUTOR/A 2

TELF EMERGÈNCIES (TUTOR/A 2)

MAIL (TUTOR/A 2)

PROFESSIÓ (TUTOR/A 2)

DECLARO que accepto els punts 1, 2 i 3 d'aquesta autorització.

I perquè així consti, signo aquest document (pares o tutor del menor d'edat, o majors d'edat*)

(1) Participar en les activitats que organitza l'ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM

(2) Que es prenguin les decisions medico-quirurgiques que siguin necessaries a adoptar en cas d'extrema urgènciai sota la direccio facultativa pertinent.

(3) La captació d'imatges de l'infant/jove durant les activitats i la seva posterior publicació per a la promoció de les activitats i fins socials de l'entitat.

NOM DE LA PERSONA QUE SIGNA LA FITXA D'INSCRIPCIÓ*

DNI DE LA PERSONA QUE SIGNA LA FITXA D'INSCRIPCIÓ*

LLOC*

MES*

Nº DE DIA*

MES*

de 20.... (ANY 22, 23, 24, 25...)*

SIGNATURA

En virtud de la Llei Orgànica de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les imatges i les dades seran incorporades a un fitxer titularitat de la ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM que es compromet a tractar-les de manera lleial, lícita i no lucrativa d'acord amb les finalitats socials que ens són pròpies. Li recordem que en qualsevol moment vostè pot exercir el dret a conèixer, rectificar, cancel-lar i oposar-se al tractament d'aquestes dades, adreçant-se a la nostra adreça a l'avinguda Cardenal Vidal i Barraquer, 45, (08035) de Barcelona.