FITXA DE SOCI/A - COMKEDEM

FITXA DE SOCI/A DE COMKEDEM
NOM i COGNOMS infant/jove/soci/a*
ADREÇA*
CODI POSTAL POBLACIÓ*
TELÈFON DE CONTACTE*
CORREU ELECTRÓNIC DE CONTACTE*
DATA DE NAIXEMENT (dd/mm/aaaa)*
DADES BANCÁRIES
VULL COL·LABORAR EN EL MANTENIMENT DE L'ENTITAT AMB UNA QUOTA DE: (quota mínima per a soci beneficiari 120€)*
VULL FRACCIONAR EL PAGAMENT EN 2 QUOTES*

SINO
El cobrament de les quotes de soci/a es passaran per rebut domiciliari al compte indicat a data de:

1er o únic pagament: 5 de Gener.

2n pagament: 5 de Juny.
DADES BANCARIES
TITULAR COMPTE*
DNI*
ENTITAT FINANCERA*
N° DE COMPTE IBAN*
AUTORITZO a l'ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM al carrec de la quota assignada al compte referit en les condicions indicades.

I perquè aixi consti, signo aquest document Signatura (del titular/s del compte):
Firma*

Powered by Jotform SignLimpiar
LLOC*
DIA*
MES*
ANY 20... (22, 23, 24, 25...)*
En virtud de la Llei Organica de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les imatges i les dades seran incorporades a un fitxer titularitat de la ASSOCIACIÓ DE LLEURE I ESPORT COMKEDEM que es compromet a tractar-les de manera lleial, lícita i no lucrativa d'acord amb les finalitats socials que ens són própies. Li recordem que en qualsevol moment vostè pot exercir el dret a conèixer, rectificar, cancel-lar i oposar-se al tractament d'aquestes dades, adreçant-se a la nostra adreça a l'avinguda Cardenal Vidal i Barraquer, 45, (08035) de Barcelona.
Should be Empty:

FITXA DE SOCI/A DE COMKEDEM