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Allstate
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Alpha Assurances
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Banque nationale
CAA-Québec
CIBC
Co-operators
Desjardins
Echelon
Economical
Industrielle Alliance
Intact
L'Unique
La Capitale
Northbridge
Optimum
PAFCO
PMU
Promutuel
RBC
RSA
Scotia
Sonnet
SSQ
TD
Travelers
Tokio Maritime
Wawanesa
Autre
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Quel est le véhicule à assurer?
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Entrez la marque, le modèle et l'année (Ex: Honda Civic 2018)
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Le véhicule est-t-il financé ou loué?
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Véhicule loué
Véhicule financé
Propriétaire/Aucun financement
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Combien de kilomètres parcourez-vous par année?
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Moins de 8000 km
8000 à 16 000 km
16 0001 à 24 000 km
Plus de 24 000 km
Moins de 8000 km
8000 à 16 000 km
16 0001 à 24 000 km
Plus de 24 000 km
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Quelle est l'utilisation principale du véhicule?
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Personnel
Entreprise
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Utiliserez-vous le véhicule pour faire le transport de passagers ou des livraisons?
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ex., Uber, Skip, etc.
OUI
NON
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Informations sur le conducteur
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Prénom
Nom de famille
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Âge du conducteur principal
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Situation conjugale
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Célibataire
Marié/Conjoint de fait
Autre
Célibataire
Marié/Conjoint de fait
Autre
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11
Genre
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Homme
Femme
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À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire?
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Au cours des 3 dernières années, quelle(s) situation(s) parmi les suivantes s'appliquent à vous?
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Veuillez indiquez tous les choix qui s'appliquent
Accident ou Réclamation
Reçu 3 contraventions ou plus (hors stationnement)
Police résiliée par l'assureur
Été sans couverture d'assurance
Suspension de permis
Aucune
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Quand souhaitez-vous que votre police commence?
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Année
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