Atencion Virus Simico

1. Datos Básicos

Nombre*

Tipo de documento*

Número de documento*

Número de celular*

Email*

ejemplo@ejemplo.com

Ciudad de residencia*

Localidad*

Necesitas reportar:

a. Síntomas (pasar a las preguntas 3 y 4 y 5, 6, 7 ,8 y 9 y registro de contactos)

b. Asintomático con Contacto con personas con diagnóstico probable o confirmado (pasar a la pregunta 5, 6 y 7,8 y 9)

c. Quieres conocer información o tienes dudas sobre de la viruela símica

2. Necesitas reportar:*

SíntomasContacto con personas con diagnóstico probable o confirmado

3. ¿Actualmente presentas alguno de los siguientes síntomas?*

4. ¿En qué fecha iniciaron los síntomas?*

Fecha

5. ¿Presentas alguna de las siguientes condiciones?*

Antecedente de contacto estrecho, inclusive el íntimo o sexual, con persona procedente del exterior (21 días antes). Nuevas o múltiples parejas sexualesHe tenido contacto con un caso confirmado o sospechoso de viruela símicaParticipación en eventos masivos o sociales, inclusive aquellos donde se tienen relaciones sexuales

Consulta los países de alto riesgo ingresando aquí

En caso de viaje al exterior en los últimos 21 días a ¿qué país viajó?*

Fecha de llegada a Colombia *

Fecha

6. Sí marcaste al menos una opción de la pregunta 3 y una opción de la pregunta 5, por favor aíslate en casa y relaciona a continuación las personas con las que tuviste contacto 5 días antes del inicio de los síntomas y hasta la fecha:

Reporte de síntomas o contacto por Viruela Símica o del Mono