Encuesta de riesgo sustancial Profilaxis Preexposición PrEP

Esta encuesta tiene como objetivo identificar oportunamente el posible riesgo que pueda tener una persona de contraer una enfermedad de transmisión sexual al exponerse a un factor externo.

Ten en cuenta que el diligenciamiento de esta encuesta es voluntario y no es vinculante a un programa de atención o tratamiento médico.

Nombre completo *

Nombres Apellidos

Nombre con el cual se identifica*

Identidad de género *

Identidad de género ¿Cual?

Tipo de documento*

Número de documento de identidad*

Edad (años cumplidos) *

Orientación sexual *

Sexo*

Orientación sexual ¿Cuál?

¿Con cuál de estas categorías cree que refleja su identidad racial o étnica?*

¿Hace parte de alguna población especial?*

SíNo

Número de teléfono fijo o celular*

Correo electrónico*

Canal de contacto de preferencia*

PREGUNTAS DE AUTOVALORACIÓN DEL RIESGO

SíNo

SíNoNo sabes

SíNo

SíNoNo sabes

SíNo

Por favor dirígete al servicio de urgencias para recibir la medicación Profilaxis Post Exposición (PEP).

Ten en cuenta que esta se puede proporcionar únicamente dentro de las 72 horas posteriores a la exposición del riesgo; después de este tiempo no habrá intervenciones que te puedan proteger de una infección.

Ingresa aquí para consultar tu red de urgencias

SíNo

Vivir con VIH es un criterio de tratamiento antirretroviral, por favor, pide una cita con tu médico tratante para inicio de valoración por programa de VIH.

Si de las preguntas 1 a la 6 de la encuesta de autovaloración del riesgo, respondiste “Sí” o “No Sabes” en al menos una de ellas, pide una cita con tu médico personal o de planificación familiar y solicita el ingreso al programa PrEP, para inicio de valoración y tratamiento según necesidad.