Formulaire ajout/changement de mandataires AD49

CHANGEMENT OU AJOUT DE MANDATAIRE

Vous passez le relai ? ou bien un,e collègue souhaite devenir mandataire ? Renseignez ce formulaire et nous ferons le nécessaire.
En remplissant ce formulaire, vous autorisez l'OCCE 49 à envoyer vos documents personnels (pièce d'identité et justificatif de domicile) à la banque concernée et uniquement pour cet usage.

Vos documents personnels seront détruits une fois le changement réalisé auprès de la banque.
Numéro de la Coopérative*
049-000
Nom de la coopérative*
Ecole maternelle ou primaire xxxxx
Adresse de la coopérative*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Passage de relai : j'ai vérifié les points suivants*

le cahier de comptabilité est saisiles justificatifs sont à ma dispositionles soldes du cahier de comptabilité et du relevé bancaire correspondentchéquier et carte de dépôt m'ont été remisAutre
que souhaitez-vous ?*

Changer de mandataire(s)Ajouter un ou deux mandataire(s)

Précisez les noms des mandataires qui arrêtent et ceux qui continuent leur mandat (les coops qui n'ont pas de compte à la BPGO ne renseignez pas la 3ème colonne)*

	Prénom	Nom	référent BPGO
Sortant 1
Sortant 2
Maintien 1
Maintien 2

NOUVEAU MANDATAIRE 1*

PrénomNOM
Quel document d'identité envoyez-vous ?*
Date de validité (si la date ne fonctionne pas, votre document est-il encore valide ?)*

JourMoisAnnée
Date
Carte d'identité recto-verso ou passeport en cours de validité*

numériser en basse résolution PDF ou JPEG (photo)
Cancelof
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture électricité... PAS de téléphone)*

numériser en basse résolution PDF ou JPEG (photo)
Cancelof
Souhaitez-vous un accès au compte en ligne ? (un seul accès en ligne pour la BPGO nommé "référent BPGO")*

OUINON
Si oui, Numéro de portable pour l'accès en ligne
format 06 00 00 00 00
E-mail professionnel personnel*
PrenomNom@ac-nantes.fr
Signature

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NOUVEAU MANDATAIRE 2

PrénomNOM
Quel document envoyez-vous ?
Date de validité

JourMoisAnnée
Date
Carte d'identité recto-verso ou passeport en cours de validité

PDF ou JPEG (photo)
Cancelof
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture électricité... PAS de téléphone)

PDF ou JPEG (photo)
Cancelof
Souhaitez-vous un accès au compte en ligne ? (un seul accès en ligne pour la BPGO nommé "référent BPGO")

OUINON
Numéro de portable pour l'accès en ligne
format 06 00 00 00 00
E-mail professionnel personnel
PrenomNom@ac-nantes.fr
Signature

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