SOLICITUD DE VIDA
Nombre Completo o Razon Social
APELLIDOS
NOMBRE(S)
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
ejemplo@ejemplo.com
Domicilio
calle
colonia
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
EDAD DEL PADRE SI VIVE, SI NO FECHA DE FINACIÓN
EDAD DE LA MADRE SI VIVE, SI NO FECHA DE FINACIÓN
¿DESEMPEÑA ACTUALMENTE, O HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO DENTRO DEL GOBIERNO FEDERAL, ESTATAL O MUNICIPAL EN LOS ÚLTIMOS 4 AÑOS?
SI
NO
¿QUÉ CARGO Y EN QUÉ AÑO?
¿OCUPACIÓN O ACTIVIDAD PRINCIPAL?
¿NOMBRE LA EMPRESA DONDE TRABAJA?
¿GIRO DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA?
¿HERRAMIENTAS DE TRABAJO O HERRAMIENTAS CON LAS QUE OPERA DIARIAMENTE?
¿INGRESOS MENSUALES?
¿OTRA OCUPACIÓN?
Atrás
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SUMA ASEGURADA
DESEA HACER EL RECIBO DEDUCIBLE DE IMPUESTOS EN ESTE CASO LA SUMA ASEGURADA SERA GRAVADA AL MOMENTO DE PAGAR LA SUMA ASEGURADA A LOS BENEFICIARIOS
SI
NO
REFECRENCIAS PERSONALES
NOMBRE DE UNA PERSONA QUE LO REFIERA (NO FAMILIAR)
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
NOMBRE DE UNA SEGUNDA PERSONA QUE LO REFIERA (NO FAMILIAR)
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
NOMBRE DE UNA TERCERA PERSONA QUE LO REFIERA
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Atrás
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DATOS FAMILIARES PERSONALES
¿HAY ENFERMEDADES DE PADRES O HERMANOS?
SI
NO
Atrás
Seguir
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SECCIÓN I.I X.I DATOS E HISTORIA FAMILIAR ANTECEDENTES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PADRESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
CONOCIMIENTO DEL ASEGURADO
¿ES ACCIONISTA O SOCIO DE UNA SOCIEDAD O ASOCIACIÓN?
SI
NO
EN SU CASO, DESCRIBA EL PUESTO, TIEMPO O PERIODO PARENTESCO VÍNCULO
¿TIENE ACCIONES O VÍNCULOS PATRIMONIALES CON UNA SOCIEDAD O ASOCIACIÓN?
SI
NO
NOMBRE Y PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN
CALLE, NÚMERO Y COLONIA
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
C. P.
DELEGACION, MUNICIPIO Y/O SECTOR:
CIUDAD Y ESTADO
CIUDAD
ESTADO
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GENERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿NÚMERO DE ABORTOS O LEGRADOS?
¿CUÁNTOS HIJOS TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
IX. HABITOS GENERALES TITULAR
SOBRE HABITOS DE FUMAR
¿FUMA?
SI
NO
¿CUÁNTOS CIGARRILLOS DIARIOS?
¿DESDE CUÁNDO FUMA (APROXIMADAMENTE)?
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
ESTATURA EN METROS
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y/O ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
¿FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES?
DIARIO
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿CONSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO ¿QUÉ CLASE DE DROGA Y CON QUÉ FRECUENCIA?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
¿ES CASAD@ O TIENE PAREJA QUE DESE INCLUIR EN ESTA POLIZA?
SI
NO
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HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO DEL CONYUGE
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿NÚMERO DE ABORTOS O LEGRADOS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
Atrás
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HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE)?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENE MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
203. FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
204. NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
205. ¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
206. ¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
207. EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
208. ¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
209. EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿CUÁNTOS HIJ@(S) TIENE?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO
MASCULINO
FEMENINO
Otro
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
SI
NO
Atrás
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BENEFICIARIO(S)
EL BENEFICIARIO DEBE TENER EDAD MINIMA DE 18 AÑOS PARA QUE PUEDA SER BENEFICIARIO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(S)
Apellido(S)
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
RELACIÓN CON EL TITULAR:
HIJ@
CONYUGE
Otro
CORREO ELECTRÓNICO
ejemplo@ejemplo.com
TELÉFONO O CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN:
%
¿EL DOMICILIO DEL BENEFICIARIO ES DIFERENTE DE LA DEL SOLICITANTE?
SI
NO
DOMICILIO DEL BENEFICIARIO 1
CALLE Y NÚMERO, COLONIA
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
C. P.
CIUDAD Y ESTADO
CIUDAD
ESTADO
¿HAY MÁS BENEFICIARIOS?
SI
NO
BENEFICIARIO 2
EL BENEFICIARIO DEBE TENER EDAD MINIMA DE 18 AÑOS PARA QUE PUEDA SER BENEFICIARIO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(S)
Apellido(S)
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
RELACIÓN CON EL TITULAR:
HIJ@
CONYUGE
Otro
CORREO ELECTRÓNICO
ejemplo@ejemplo.com
TELÉFONO O CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN:
%
¿EL DOMICILIO DEL BENEFICIARIO ES DIFERENTE DE LA DEL SOLICITANTE?
SI
NO
DOMICILIO DEL BENEFICIARIO 2
CALLE Y NÚMERO, COLONIA
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
C. P.
CIUDAD Y ESTADO
CIUDAD
ESTADO
¿HAY MÁS BENEFICIARIOS?
SI
NO
BENEFICIARIO 3
EL BENEFICIARIO DEBE TENER EDAD MINIMA DE 18 AÑOS PARA QUE PUEDA SER BENEFICIARIO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(S)
Apellido(S)
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
RELACIÓN CON EL TITULAR:
HIJ@
CONYUGE
Otro
CORREO ELECTRÓNICO
ejemplo@ejemplo.com
TELÉFONO O CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN:
%
¿EL DOMICILIO DEL BENEFICIARIO ES DIFERENTE DE LA DEL SOLICITANTE?
SI
NO
DOMICILIO DEL BENEFICIARIO 3
CALLE Y NÚMERO, COLONIA
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
C. P.
CIUDAD Y ESTADO
CIUDAD
ESTADO
¿HAY MÁS BENEFICIARIOS?
SI
NO
BENEFICIARIO 4
EL BENEFICIARIO DEBE TENER EDAD MINIMA DE 18 AÑOS PARA QUE PUEDA SER BENEFICIARIO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(S)
Apellido(S)
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
RELACIÓN CON EL TITULAR:
HIJ@
CONYUGE
Otro
CORREO ELECTRÓNICO
ejemplo@ejemplo.com
TELÉFONO O CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN:
%
¿EL DOMICILIO DEL BENEFICIARIO ES DIFERENTE DE LA DEL SOLICITANTE?
SI
NO
DOMICILIO DEL BENEFICIARIO 4
CALLE Y NÚMERO, COLONIA
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
C. P.
CIUDAD Y ESTADO
CIUDAD
ESTADO
¿HAY MÁS BENEFICIARIOS?
SI
NO
Atrás
Seguir
Guardar
IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)
¿SE ESTÁ CONTRATANDO COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS?
*
NO
SI
IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)
DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
NOMBRE COMPLETO EMPEZANDO POR APELLIDO(S)
APELLIDO(S) PATERNO MATERNO
NOMBRE(S)
GÉNERO:
MASCULINO
FEMENINO
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
PARENTESCO CON EL ASEGURADO TITULAR:
HIJA
HIJO
CONYUGE
Otro
Atrás
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PADECIMIENTOS
¿ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE U OPERACIÓN U HOSPITALIZACIÓN DE ALGUNOS DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO AL TITUALR EN TODA LA HISTORIA DE SUS VIDAS?
¿HAN TENIDO ALGUN PADECIMIENTO QUE AMERITO HOSPITALIZACIÓN Y/O ALGUNA OPERACIÓN QUIRÚRGICA EN TODA LA HISTORIA DE SU VIDA Y/O ALGUNA ENFERMEDAD EN TRATAMIENTO ACTUAL PASADO Y/O ALGUNA ENFERMEDAD CON LA QUE NACIÓ O QUE ACTUALMENTE TENGAN ALGUNO DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO ¿AL ¿TITULAR?
*
SI
NO
Atrás
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PADECIMIENTOS
PROCEDIMIENTO 1
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
Atrás
Seguir
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PADECIMIENTOS
Procedimiento 2
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
NO
SI
PADECIMIENTOS
Procedimiento 3
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
SEXTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
NO
SI
Atrás
Seguir
Guardar
V.I HISTORIAL DE SEGUROS
OTROS SEGUROS CONTRATADOS
ASEGURADORA:
PLAN:
¿SUMA ASEGURADA?
MONEDA:
PESOS
DÓLARES
UDIS
EUROS
¿HAY MÁS SEGUROS CONTRATADOS?
SI
NO
Atrás
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FAVOR DE ANEXAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO RECIENTE DONDE VIVE ACTUALMENTE Y CONSTANCIA DE SITUACION FISCAL(EL COMPROBANTE DE DOMICILIO NO DEBE SER FORZOSAMENTE IGUAL AL DEL INE, NI AL DE SU CONSTANCIA DE SITUACIÓN FISCAL SOLO DEBE DE OTORGARNOS COMPROBANTE DONDE RADICA Y/O DUERME NORMALMENTE)
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