SOLICITUD BICICLETAS/CICLISTAS
DATOS PARA COTIZAR
NOMBRE COMPLETO DEL CONDUCTOR
Nombre(s)
Apellido(s)
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
CORREO ELECTRÓNICO
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha actual
Fecha de envio
ADJUNTE INE DEL CONDUCTOR
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EDAD ACTUAL DEL CONDUCTOR
GÉNERO DEL CONDUCTOR
MASCULINO
FEMENINO
MONEDA
PESOS
DÓLARES
MARCA
SUBMARCA
MODELO
DESCRIPCIÓN
NÚMERO DE SERIE
LUGAR DE CIRCULACIÓN
DATOS PARA EMISIÓN
DESEA SOLO COTIZAR POR EL MOMENTO O DESEA PROPOCIONAR DATOS PARA LA EMISIÓN DE SU PÓLIZA
SOLO DESEO COTIZAR POR EL MOMENTO
EMITIR PÓLIZA
¿EL CONTRATANTE ES PERSONA MORAL O FÍSICA?
MORAL
FÍSICA
PERSONA MORAL
*R.F.C.:
Adjuntar INE del representante legal, Comprobante de domicilio y acta constitutiva
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Direccion (Calle, Numero interior y/o exterior, Colonia, Ciudad)
RAZÓN SOCIAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
PERSONA FÍSICA
*R.F.C.:
ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO Y CONSTANCIA DE SITUAIÓN FISCAL
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DIRECCIÓN
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
NOMBRE COMPLETO EMPEZANDO POR APELLIDO(S)
APELLIDO(S)
NOMBRE(S)
Forma de Pago
FORMA DE PAGO:
Anual / Contado
Semestral
Trimestral
Mensual
TIPO DE MONEDA:
Pesos
Dólares
ENVIAR Y/O CONTINUAR
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