Seguro de R.C. Ambiental
¿Persona Física o Moral?
Física
Moral
Nombre Completo
Nombre (s)
Apellidos
Correo electronico
*
example@example.com
Whatsapp
*
Numero de telefono a 10 digitos
Format: (000) 000-0000.
Fecha actual
Fecha de envio
Razón social
Domicilio
Calle y Número
Colonia
City
State / Province
Postal / Zip Code
Email
example@example.com
Phone Number
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Format: (000) 000-0000.
RFC.
CURP
Ocupación / Profesión
Detallar Giro Mercantil / Actividad /Objeto social
Nombre completo de el (los) Apoderado Legal
Puesto:
¿Desempeña actualmente, o ha desempeñado algún cargo dentro del gobierno Federal, Estatal o Municipal en los últimos 4 años?
Sí
No
Cargo:
Suma asegurada:
Ingresos estimados anuales: AÑO ACTUAL
Ingresos estimados anuales: SIGUIENTE AÑO
Descripción del riesgo
Rows
-
Domicilio del riesgo
Colindantes al norte
Colindantes al sur
Colindantes al este
Colindantes al oeste
INDICAR CUALQUIER CIRCUNSTANCIA RELEVANTE QUE PUEDA GENERAR DAÑOS A TERCEROS
GIROS / ACTIVIDADES CATALOGADAS EN EL AMBITO REGULATORIO DE LA COMISION REGULADORA DEENERGIA (CRE)
Rows
-
NUMERO DE AUTORIZACION / PERMISO
ID DE GASOLINERA [ SI SE TRATA DE ESTACION]
CURR (CLAVE UNICA DE REISTRO DE REGULADOS)
FECHA DE INICIO DE OPERACIONES
INDICAR SI SE REALIZA INFORME ANUAL DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
INDICAR LA ULTIMA FECHA DE AUDITORIA REALIZADA EN TERMINOS DE LA ASEA
(AGENCIA DE SEGURIDAD, ENERGIA Y AMBIENTE)
SI ALMACENA HIDROCARBUROS INDICAR LAS CAPACIDADES DE ALMACENAMIENTO COMO SE INDICA: NUMERO DE TANQUES
CAPACIDAD DE TANQUE DE MAYOR CAPACIDAD (LITROS)
AÑO DE INSTALACIÓN DEL
TANQUE MÁS ANTIGUO
NUMERO DE POZOS DE
OBSERVACIO Y MONITOREO
FECHA ULTIMA PRUEBA
DE HERMETICIDAD
¿CUENTA CON BITACORA
DE MANTENIMIENTO?
¿CUENTA CON BITACORA Y PROCEDIMIENTO
DE CARGA Y DESCARGA DE HIDROCARBUROS?
INDICAR SI SE CUENTA CON UN PROGRAMA DE DETECCION DE FUGAS Y DERRAMES
DESCRIBA EL PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Y CONTINGENCIAS
DESCRIBA METODOS Y PROCEDIMIENTOS EMPLEADOS PARA MEDIR LA HERMETICIDAD DE LOS TANQUES
INDIQUE SI HA RECIBIDO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS ALGÚN TIPO DE RECLAMACIÓN JUDICIAL O EXTRAJUDICIAL, ASI
COMO EL STATUS DE CUALQUIER PROCEDIMIENTO JUDICIAL, ARBITRAL O ADMINISTRATIVO.
SINIESTRALIDAD: INDICAR FECHAS Y MONTOS
INDIQUE GIRO O ACTIVIDADES QUE SE REALIZABAN CON ANTERIORIDAD EN EL PREDIO EN EL QUE SEENCUENTRAN LAS INSTALACIONES A ASEGURAR
Forma de pago:
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
Tipo de moneda:
Pesos
USD
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