Formulaire d'adhésion à la CPTS DU GRAND ARRAS

Nom*

Sélectionner votre TitrePrénomNom de famille
Profession*
Adresse principale d'exercice *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Type d'exercice *
Si vous avez coché "autre", merci de préciser :
Numéro ADELI/RPPS si concerné*
mettre 0 si non concerné
Email*
exemple@exemple.com
Numéro de portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
En cochant cette case, je reconnais vouloir adhérer immédiatement à la CPTS DU GRAND ARRAS*

OUI
En cochant cette case, je reconnais que la validation de mon adhésion se fera par la réception d'un mail de confirmation par le service de Coordination de la CPTS. A défaut du dit mail dans un délai de 7 jours ouvrés, mon adhésion sera réputée rejetée*

OUI
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre du traitement de ma demande.*

OUI
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
Renseignements

Appel, Sms, WhatsApp au 0775788159

Mail : contact@cptsdugrandarras.com

Site : www.cptsdugrandarras.com

LinkedIn CPTS DU GRAND ARRAS

CPTS DU GRAND ARRAS

1, Square Saint-Jean 62000 ARRAS
Formulaire d'adhésion à la CPTS DU GRAND ARRAS

Communauté Professionnelle Territoriale de Santé
Should be Empty: