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Bedarfsanalyse einsenden!
Füllen Sie jetzt die Bedarfsanalyse aus, in der wir gesundheitsbezogene und körperliche Aspekte ermitteln und Sie Ihre Präferenzen wählen können. Dies dauert maximal 5 Minuten.
17
Fragen
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1
Ich bin auf der Suche nach:
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Dies ist ein Pflichtfeld.
einer 24-Stunden Pflege- und Betreuungskraft
einer stundenweisen Pflege- und Betreuungskraft
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2
Daten zur Kontaktperson:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie uns wenige Informationen über sich, um die weitere Kommunikation zu sichern.
Nachname, Vorname
E-Mail Adresse
Telefonnummer
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3
Start-Termin:
Bitte geben Sie an, in welchem Zeitraum die Betreuung beginnen soll.
schnellstmöglich
innerhalb der nächsten 2 Wochen
innerhalb der nächsten 4 Wochen
innerhalb der nächsten Monate
Betreuungsbeginn noch offen
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4
Daten des Klienten:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie den vollständigen Namen der zu betreuenden Person an.
Nachname
Vorname
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5
Versicherung
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie die vorhandene Versicherung an.
gesetzlich versichert
privat versichert
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6
Anschrift:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie die vollständige Anschrift der zu betreuenden Person an.
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Bermuda
Bhutan
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Bosnia and Herzegovina
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Burkina Faso
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Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
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Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
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Grenada
Guadeloupe
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Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
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Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
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Lesotho
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Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
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Madagascar
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Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
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Mongolia
Montenegro
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Morocco
Mozambique
Myanmar
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Netherlands Antilles
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Nigeria
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Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Palau
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
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Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Belarus
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Burundi
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Chad
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Cocos (Keeling) Islands
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Congo
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Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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French Polynesia
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The Gambia
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Guam
Guatemala
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Iraq
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Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
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Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
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Monaco
Mongolia
Montenegro
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Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
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New Zealand
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Northern Mariana
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Paraguay
Peru
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
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Sweden
Switzerland
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Taiwan
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Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Country
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7
Geburtsdatum und Gewicht:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie nachfolgend das Geburtsdatum und das ungefähre Gewicht des Klienten an.
Geburtsdatum - TT/MM/JJJJ
Gewicht in kg
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8
Wohnsituation:
Bitte geben Sie nachfolgend an, wie viele Personen in diesem Haushalt zu betreuen sind.
Bitte auswählen
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnsituation
Bitte auswählen
1
2
2+
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1
2
2+
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen
Bitte auswählen
1
2
2+
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1
2
2+
Anzahl der zu betreuenden Personen
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9
Diagnosen:
Bitte nennen Sie uns die Diagnosen des Klienten.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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10
Versorgung durch den Pflegedienst:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie uns einen Überblick über die ambulante Versorgung durch den Pflegedienst.
Bitte auswählen
Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Ist ein Pflegegrad vorhanden?
Bitte auswählen
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Besteht eine ambulante Versorgung?
Bitte auswählen
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Bitte auswählen
Bitte auswählen
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Wie häufig findet die ambulante Versorgung statt?
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11
Zur Betreuungskraft:
Bitte geben Sie Ihre Wünsche in Bezug auf Deutschkenntnisse und Geschlecht an.
Bitte auswählen
männlich
weiblich
irrelevant
Bitte auswählen
Bitte auswählen
männlich
weiblich
irrelevant
bevorzugtes Geschlecht
Bitte auswählen
befriedigend
gut
sehr gut
Bitte auswählen
Bitte auswählen
befriedigend
gut
sehr gut
gewünschte Deutschkenntnisse
Bitte auswählen
nicht notwendig
notwendig
Bitte auswählen
Bitte auswählen
nicht notwendig
notwendig
Führerschein
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12
Transfer und Mobilisation:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie Informationen zum körperlichen Zustand an.
Bitte auswählen
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Laufen
Bitte auswählen
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Bitte auswählen
Bitte auswählen
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Mobilisation
Bitte auswählen
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Bitte auswählen
Bitte auswählen
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Transfer (z.B. Bett in den Rollstuhl)
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13
Unterstützungsbedarf:
Bitte kreuzen Sie an, in welchen Bereichen Unterstützung gewährleistet werden soll.
Grundpflege
Mobilisation, Transfer
Nahrungsaufnahme
Hauswirtschaft
Medikamenteneinnahme
Freizeitgestaltung, Aktivität
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14
Hilfsmittel vor Ort:
Bitte kreuzen Sie an, welche Hilfsmittel zur Mobilisation vor Ort zur Verfügung stehen.
Gehstock/ Krücke
Pflegestuhl
Rollator
Personenlifter
Rollstuhl
Treppenlifter
Pflegebett
Toilettenstuhl
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15
Schilderung des Tagesablaufes / Wünsche zur Betreuungskraft
Bitte schildern Sie den Routinemäßigen Tagesablauf, gern mit den festen Zeiten, ebenso Aufgaben, welche durch die häusliche Betreuungskraft zu übernehmen sind. Weiterhin dürfen Sie gerne Ihre besonderen Wünsche zur Betreuungskraft mitteilen.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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16
Was ist für die Betreuungskraft zusätzlich zu einem Zimmer vor Ort?
Sie können auch nichts auswählen, es ist nicht zwingend erforderlich, lediglich ein kleiner Vorzug für die Betreuungskräfte.
ein weiteres Zimmer
eigenes Badezimmer
WLAN
Fernseher
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17
Bedarfsermittlung absenden
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
100% kostenlos und unverbindlich
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18
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