医疗保险申请基本资料 Health applying to become a member

Health Applying to Become a Member 医疗保险申请基本资料

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谢谢您申请医疗保险及相关产品！

您可以在手机上，平板上或电脑上轻松直接填写此表格，无需打印。

为了能快速并正确为您申请医疗保险，确保您到时可以收到正确的医保卡，请你务必花时间将以下栏位填写完整正确。

请准备好您的ID或护照，地址，若过去12个月有因较严重疾病看过医生或住院，备好医生和医院信息。

在您完成此表后，请检查所填写的资料，之后请在最下方按提交键，就完成了手续！
1. 主会员资料

Main member's details
1.1 头衔 Title（必填）*
1.2 姓名 Member's name（必填）*

名 First Name姓 Last Name
1.3 性别 Gender（必填）*

Male 男Female 女
1.4 ID或护照号 ID or passport number（必填）*
南非ID是13码；中国护照为9码
1.4.1请上传您的ID或是护照复印 ID/passport copy

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若你已透过微信或Email传给我们，则无需在这里上传 Cancelof
1.5 生日 Date of birth（必填）*

YearMonthDay
年月日
1.6 手机号 Cellphone Number（必填）*

前3号 First 3 numbers后7号 Phone Number
1.7 电子邮箱 Email（必填）*
1.8 住址 Physical address（必填）*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
1.9 职业 Occupation（必填）*
1.10 个人所得税号 Tax number
2. 医疗保险选项

Medical Aid options
2.1 要求保险开始日期 Membership start date（必填）*

DayMonthYear
根据保险公司规定，从每月1日开始。例如现在是6月10日，你可以要求从6月1日开始或7月1日开始
2.2 医疗保险选项 Medical Aid Plan（必填）*
2.3 附加差额险 Gap Cover （必填）*
3. 直系亲属资料

Dependants' details
3.1 是否有配偶要入保 Are you adding your spouse（必填）*

是 Yes否 No
3.1.1 姓名 Spouse's name（必填）*

名 First Name姓 Last Name
3.1.2 性别 Gender（必填）*

Male 男Female 女
3.1.3 ID或护照号 ID or passport number（必填）*
南非ID是13码；中国护照为9码
3.1.4 生日 Date of birth（必填）*

YearMonthDay
Date
3.1.5 手机号 Cellphone Number（必填）*

前3号 Area Code后7号 Phone Number
3.1.6 电子邮箱 Email（必填）*
example@example.com
3.2 几位21岁以下儿女要入保 Number of children under 21 who will also join your Medical aid（必填）*
4. 过去医保史及健康信息

Previous medical scheme and health information
4.1 请问您和要保家属过去在南非有投保医疗保险吗？ Do you have previous medical scheme membership（必填）*

有 Yes没有 No
4.1.1 主保人全名 name of the main member（必填）*
4.1.2 哪一家保险公司 Which Medical Scheme（必填）*
4.1.3 其他 If Others
4.1.4 起保年月 start date（必填）*
4.1.5 取消年月 termination date（必填）*
4.2 您和要保家属过去12个月有住院过吗 Have you or dependents been admitted to hospital in last 12 months（必填）*

是 Yes否 No
4.3 您和要保家属有预计未来12个月要住院过吗 Do you or dependents expect to be admitted to hospital in the next 12 months（必填）*

是 Yes否 No
4.4 您或是要保家属现在或以前有没有以下疾病或是身体状况？（可复选）Do you or your dependents have any chronic conditions or health condition（必填）*

都没有 none怀孕 Pregnant糖尿病 diabetes高血压 hypertension心脏病 heart disease高胆固醇 high cholesterol新冠病毒 coronavirus癌症 cancerOther
4.5 您和要保家属现在有在吃药或接受什么治疗吗 (保健品，维他命除外） Are you or your dependents taking regular medicine/treatment（必填）*

有 Yes没有 No

4.6 您过去有没有重大疾病或重大手术？请说明年份，疾病或手术（若能用英文说明更好）Medical history
5. 银行账户资料

Banking details
5.1 账户持有人 Account Holder*
5.2 银行 Bank*
5.3 账户 Account Number*
5.4 账户类别 Account Type*
5.5 索赔账户是否也使用此账户 Are you using the same account for refund*
5.6 是否加入Vitality? (额外费用)*
日期 Date*

年Year月Month日Day
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Rows	患者姓名 Patient Name	症状/医疗诊断 Symptoms/Medical Diagnosis	首次诊断日期 Date first Diagnosed	药品名称 Medication Name
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1. 主会员资料

2. 医疗保险选项

3. 直系亲属资料

4. 过去医保史及健康信息

5. 银行账户资料