Formulario Beneficio Comunidad Uandes
Datos trabajador
Rut
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
Nombres
*
Apellido Paterno
*
Apellido Materno
*
Fecha Nacimiento
*
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
Sexo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
Previsión
*
Please Select
Isapre
Fonasa
Dirección Particular
*
Comuna
*
Ciudad
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Teléfono de contacto
*
Correo electrónico
*
Servicio o Unidad en la que trabaja
*
Datos Beneficiarios adicionales
¿Tiene hijos (menores de 25 años), cónyuge o conviviente civil?
*
No tengo hijos ni cónyuge
Sólo Cónyuge / Conviviente civil
Sólo hijo(s)
Hijo(s) menores de 25 años y Cónyuge / Conviviente civil
Datos Cónyuge / Conviviente Civil
Rut Cónyuge
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
Nombres Cónyuge
*
Apellido Paterno Cónyuge
*
Apellido Materno Cónyuge
*
Fecha Nacimiento Cónyuge
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
Sexo Cónyuge
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
Previsión Cónyuge
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿Es su cónyuge su carga legal?
*
Sí
No
¿Cuántos hijos tiene menores de 25 años?
*
Datos Hijo 1
1 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
1 Nombres hijo
*
1 Apellido Paterno hijo
*
1 Apellido Materno hijo
*
1 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
1 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
1 Previsión hijo
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 2
2 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
2 Nombres hijo
*
2 Apellido Paterno hijo
*
2 Apellido Materno hijo
*
2 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
2 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
2 Previsión hijo
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 3
3 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
3 Nombres hijo
*
3 Apellido Paterno hijo
*
3 Apellido Materno hijo
*
3 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
3 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
3 Previsión hijo
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 4
4 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
4 Nombres hijo
*
4 Apellido Paterno hijo
*
4 Apellido Materno hijo
*
4 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
4 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
4 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 5
5 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
5 Nombres hijo
*
5 Apellido Paterno hijo
*
5 Apellido Materno hijo
*
5 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
5 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
5 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 6
6 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
6 Nombres hijo
*
6 Apellido Paterno hijo
*
6 Apellido Materno hijo
*
6 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
6 Sexo hijo
*
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M
F
F: Femenino M:Masculino
6 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 7
7 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
7 Nombres hijo
*
7 Apellido Paterno hijo
*
7 Apellido Materno hijo
*
7 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
7 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
7 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 8
8 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
8 Nombres hijo
*
8 Apellido Paterno hijo
*
8 Apellido Materno hijo
*
8 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
8 Sexo hijo
*
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M
F
F: Femenino M:Masculino
8 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 9
9 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
9 Nombres hijo
*
9 Apellido Paterno hijo
*
9 Apellido Materno hijo
*
9 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
9 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
9 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 10
10 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
10 Nombres hijo
*
10 Apellido Paterno hijo
*
10 Apellido Materno hijo
*
10 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
10 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
10 Previsión hijo
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 11
11 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
11 Nombres hijo
*
11 Apellido Paterno hijo
*
11 Apellido Materno hijo
*
11 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
11 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
11 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 12
12 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
12 Nombres hijo
*
12 Apellido Paterno hijo
*
12 Apellido Materno hijo
*
12 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
12 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
12 Previsión hijo
*
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Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
Datos Hijo 13
13 Rut hijo
*
Si su RUT comienza con 9 o un numero menor, anteponga un cero (0).
13 Nombres hijo
*
13 Apellido Paterno hijo
*
13 Apellido Materno hijo
*
13 Fecha Nacimiento hijo
-
Año
-
Mes
Día
Date Picker Icon
13 Sexo hijo
*
Please Select
M
F
F: Femenino M:Masculino
13 Previsión hijo
*
Please Select
Isapre
Fonasa
¿De quién es carga legal?
*
Del trabajador
Del cónyuge
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