Intake Wellsupport

ALGEMEEN
Naam*

Hr./Mw.VoornaamAchternaam
Geboortedatum:

DagMaandJaar
Datum
Adres:

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Telefoon (mob):*
06 nummer
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.nl
Je lengte:
in centimeters
Je gewicht:
Je huidige gewicht in kg
Je BMI:
https://www.voedingscentrum.nl/bmi.aspx
Wat is je doel met deze aanmelding?
Beargumentatie, motivatie en vertrouwen
Omschrijf zo specifiek mogelijk waarom je jouw doelstelling wilt behalen?
Wat heb je al eerder gedaan om jouw doelstelling te bereiken?
Welke stappen wil je zelf nog gaan zetten, buiten het volgen van dit programma, om jouw doelstelling te behalen?
Hoeveel vertrouwen heb je om door middel van dit programma jouw doelstelling te gaan behalen? 0 = geen vertrouwen, 10 = vol vertrouwen.

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is Slechtste, 10 is Beste

LEEFSTIJL / SLAAP
Hoeveel uren slaap je gemiddeld per dag
Word je altijd uitgerust wakker?

janee
Hoeveel powernaps neem je per week?
LEEFSTIJL / ROKEN (indien van toepassing)
Heb je de afgelopen 4 weken gerookt?

janeeik rook niet
Hoeveel sigaretten rook je per dag?
Als u rookt: Zou je op dit moment willen stoppen of minderen met roken?

janeeminderenik rook niet
LEEFSTIJL / ALCOHOL
Heb je de afgelopen 4 weken alcohol gedronken?

janeeik drink niet
Hoeveel consumpties dronk je gemiddeld per week?
Optioneel: Zijn er zaken die je wilt aanvullen over jouw alcoholgebruik?
Zou je op dit moment willen stoppen of minderen met drinken?

janeeminderenik drink niet
LEEFSTIJL / WONEN
Wat is je huidige woonsituatie?

alleenalleen met kinderensamen in gezinsverband als oudersamen in relatie zonder kinderensamen in gezinsverband als kindsamen zonder relatieOverig
Wat is de invloed van jouw woonsituatie op het behalen van jouw doelen?

positief ondersteunendNeutraalNegatief bemoeilijkend
WERK
Wat is je beroep?
Wat is je huidige werksituatie?

Fulltime in loondienstParttime in loondienstFulltime als zelfstandigePartime als zelfstandigeOp vrijwiliige basisWerkzoekende
Wat is de structuur van je huidige werksituatie?

Vast ritmeWisseldiensten
Hoeveel uur per dag zit je gemiddeld achter een beeldscherm tijdens je werk?
Hoeveel uur per dag zit je gemiddeld achter een beeldscherm in je vrije tijd?
VOEDING
Wat is je voedingsgewoonte?

Ben een alleseterFlexitariër (Eet minstens eens per week geen vlees, vis, vleeswaren of vleessnacks)VegetarischVeganistischOverig
GEZONDHEID
Welke medicijnen gebruik je?

GeenBeta blokkersCorticosteroïdenInhalersOverig
Risicoanalyse - deelname fysieke activiteiten

Indien je op één van de onderstaande opties hebt aangevinkt en jouw (huis)arts heeft niet aangegeven dat je kunt gaan deelnemen aan lichamelijke inspanning, dan adviseren wij je vooraf jouw (huis)arts op de hoogte te brengen van jouw voornemen bij ons te gaan bewegen/sporten.
Ik heb een aandoening aan hart of bloedvatenIk heb regelmatig pijn in de borstIk heb regelmatig last van kortademigheid of duizeligheidEr is ooit door een arts geconstateerd dat mijn bloeddruk te hoog wasIk heb een bot- gewrichtsaandoening die verergerd door inspanningIk gebruik op dit moment medicijnenIk heb een aandoening die mij belemmert in algemene zinGeen van bovenstaande is van toepassing op mij
Heb je last van allergieën. Zo ja, welke?
Je handtekening:

Wissen
Captcha. Typ het bericht over zoals het wordt weergegeven.*
Ik heb alles naar waarheid ingevuld en sluit hierbij Wellsupport uit voor eventuele (fysieke/mentale) gevolgen bij onwaarheden en incorrecte uitvoeringen van het desbetreffende begeleidingsplan (trainingsschema en/of voeding)
Ik ga akkoord met de verwerking van de door mij ingevulde gegevens conform de inhoud van de Privacyverklaring van Wellsupport. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en ga hiermee akkoord.
Should be Empty: