You can always press Enter⏎ to continue
Mulai Konsultasi Gigi Anda di Mecca Dental Care
Isi formulir ini untuk mendapatkan konsultasi awal dan rekomendasi perawatan sesuai kondisi Anda.
11
Questions
START
1
Nama Lengkap
*
Kolom ini wajib diisi.
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
2
Nomor WhatsApp yang Aktif
*
Kolom ini wajib diisi.
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
3
Usia
*
Kolom ini wajib diisi.
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
4
Domisili (Kota/Kabupaten)
*
Kolom ini wajib diisi.
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
5
Apa keluhan utama yang kamu rasakan?
*
Kolom ini wajib diisi.
Sakit gigi
Gigi berlubang
Karang gigi
Gigi kuning
Bau mulut
Masalah gigi anak
Gigi tidak rapi
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
6
Sudah berapa lama keluhan ini kamu rasakan?
*
Kolom ini wajib diisi.
Baru 1-3 hari
Sekitar 1 minggu
Lebih dari 1 minggu
Sudah lama sekali
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
7
Apa harapan kamu setelah perawatan di Mecca Dental Care?
*
Kolom ini wajib diisi.
Gigi bersih & sehat
Sakit hilang
Senyum lebih percaya diri
Bisa makan/minum nyaman
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
8
Pernah ke dokter gigi sebelumnya?
*
Kolom ini wajib diisi.
Belum pernah
Pernah, tapi trauma/takut
Rutin kontrol
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
9
Kamu ingin konsultasi seperti apa?
*
Kolom ini wajib diisi.
Cek dulu & diskusi dengan dokter
Langsung tindakan jika memungkinkan
Diskusi via WhatsApp saja dulu
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
10
Kapan waktu kunjungan yang kamu inginkan?
*
Kolom ini wajib diisi.
Secepatnya (hari ini/besok)
1–3 hari ke depan
Minggu ini
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
11
Sebelum klik "KIRIM" pastikan kembali data yang
dimasukkan sudah benar ya!
😊🙏🏻
Sebelumnya
Selanjutnya
Kirim
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
dari
11
Lihat Semua
Go Back
Kirim
