REGISTRO PILOTOS DE KART

INGRESO A PISTA XRP - PILOTOS

REGISTRO Y FOMULARIO DE COMPROMISO

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Por favor diligenciar este formulario con información real. Los datos serán tratados de acuerdo a la política de protección de datos personales.

SE DEBE LLENAR UN FORMULARIO POR CADA PERSONA QUE INGRESE A LA PISTA POR UNA SOLA VEZ

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DATOS DEL PILOTO
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Primer apellidoSegundo apellidoNombre
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Número del documento de identidad*
Correo Electrónico*
example@example.com
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ARL
FECHA DE INGRESO A LA PISTA.

MesDíaAño
Fecha
ESPECIFICAR DEL PREPARADOR (SI ES PILOTO DE KARTS)*
Especificar si no aplica con N/A
Contacto en caso de emergencia*

NombreApellido
Número de celular*

INFORMACIÓN MÉDICA
Al firmar este formulario certifico que toda la información es verídica y que en este momento no padezco ninguna condición física conocida por mi, que pueda afectar mi desempeño en las actividades diarias en las cuales estaré involucrado.

	SI	NO
HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDAD CORONARIA O CIRUGÍA CARDIÁCA
ENFERMEDAD RESPITAROTIA (ASMA, BORNQUITIS, EPOC, ETC)
DIABETES
ANEMIA O TRASTORNOS DE COAGULACIÓN
ENFERMEDADES NEUROLÍGICVAS O ANTECEDENTES DE INFARTOS CEREBRALES
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CÁNCER O PRESENCIA DE TUMORES
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS (CONVLUSIONES, VERTIGO, EPIPELSIA, ACV)
TRASPLANTES ANTERIORES
LUPUS
VIH
EMBARAZO

SI ALGUNA DE LAS ANTERIORES RESPONDIO SI, ESCRIBA EL ESTADO DE LA PATOLOGIA Y SI ES CONTROLADA O NO CONTROLADA Y QUE TRATAMIENTO Y MEDICAMENTO ESTATOMANDO

POLÍTICAS INTERNAS
CARTA DE COMPROMISO: Por medio de la firma de este documento, declaro que conozco el protocolo de Bioseguridad implementado por la emergencia de Covid19 y me comprometo a cumplir todos los pasos establecidos para proteger la salud de quienes hacemos prácticas libres en el Autódromo XRP de Cajicá. . Acepto que en caso de no cumplir con todos los protocolos pierda TODOS los derechos de permanecer en el escenario. De igual manera, exonero de toda responsabilidad al Autódromo XRP, al Cajicá Kart Club, a La Escuela Colombiana de Karts y a todas las personas o entidades relacionadas con el ejercicio de la actividad que vaya a desarrollar, de cualquier contagio de COVID-19 que pueda contraer en el escenario.*

Acepto
TRATAMIENTO DE DATOS: Por medio de la firma del presente documento acepto que mis datos sean almacenados y tratados de acuerdo a la ley nacional. Doy mi consentimiento para que me envíe información relacionada a Deportes a Motor y el Autódromo XRP. Finalmente estoy de acuerdo que las fotografías y vídeos obtenidos durante mi estadía relacionados con la práctica de alguna modalidad dentro de la pista, se pueden utilizar para publicaciones y divulgación.*

Acepto
CARTA DE RESPONSABILIDAD: Por medio de la firma de este documento, declaro que asumo toda responsabilidad por mis actos, por lesiones y/o accidentes de cualquier naturaleza que pueda sufrir o causar a terceras personas en la Pista de Velocidad Motorpark XRP, liberando a la pista y al Cajicá Kart Club, a La Escuela Colombiana de karts de toda responsabilidad civil o penal de mis actos durante la estadía en la Pista de Velocidad Motorpark XRP. De igual manera, soy responsable del correcto uso de la pista y del resto del mobiliario que en caso de daño o causa avería, responderé con mis propios bienes hasta solucionar la reparación. Declaro conocer y aceptar las bases y/o reglamentos que rigen la realización de entrenamientos libres y campeonatos dentro del escenario y reconozco que por ningún motivo, el valor cancelado por las prácticas libres será reembolsado por la organización.*

Acepto
Firma del piloto *

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Nombre del acudiente en caso de piloto menor edad

Primer apellidoSegundo apellidoNombre
Documento de identidad
Número
Firma del acudiente

Limpiar
SI TIENE ALGUNA DUDA ESCRÍBALA AQUÍ
ES INDISPENSABLE QUE NOS ENVÍE UNA FOTO RECIENTE DEL PILOTO*
Este formulario debe ser diligenciado personalmente por quien va a ingresar o por su acudiente en caso de ser menor de edad.
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Al firmar este formulario certifico que toda la información es verídica y que en este momento no padezco ninguna condición física conocida por mi, que pueda afectar mi desempeño en las actividades diarias en las cuales estaré involucrado.

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