Este formulario ha sido creado para que DIRECT CARE pueda cargar en su tarjeta de crédito el Pago para su Membresía. Por favor lea y llene toda la información requerida en este formulario para asegurar una ágil gestión en la tramitación de su solicitud. Le rogamos el favor de firmar y poner la fecha antes de enviar el formulario digital.

¡Gracias por elegirnos!
Estamos aquí para ayudarlo a obtener una excelente atención médica cuando la necesite y para encontrar nuevas maneras de mantenerse saludable. Tenemos listos una carta de bienvenida y una tarjeta de identificación para enviárselas.

A continuación, siga los siguientes pasos para que sea oficial. Una vez que esté listo, y elija su plan de pago de la Membresía, planee un chequeo de bienestar ya que es una excelente manera de empezar, y es sin cargos.

Llámenos si necesita ayuda al (813) 871-2950

Los Pagos automaticos harán su vida más fácil. Es conveniente (le ahorra tiempo y molestias) y su pago siempre se realizará a tiempo, eliminando los cargos de demora o multas sin perder su cobertura.
Así es como funciona los pagos automaticos. Usted autoriza cargos regulares programados a su tarjeta de crédito. Se le cobrará el monto que usted indique, cada periodo de facturación. Recibirá un recibo electronico a su E-mail, y el cargo aparecerá en su estado de cuenta.

TERMINOS Y CONDICIONES DE PAGO

Yo, {nombreDel} certifico que toda la información entregada es precisa y certera, y por el presente autorizo a DIRECT CARE CONCIERGE FAMILY PRACTICE By MATTOS MEDICAL GROUP a realizar el cargo a la tarjeta de crédito mencionada en este formulario por el pago de mi Membresia de salud y bienestar DIRECT CARE.

Yo, {nombreDel} certifico que soy el titular de la tarjeta de crédito en el formulario.

Yo, {nombreDel} acepto que DIRECT CARE no proporcionará notificación previa a menos que la fecha o el monto cambie, en cuyo caso yo recibiré un aviso de parte de DIRECT CARE 10 días antes de que se cobre el pago.

Yo, {nombreDel} autorizo el cobro de {elijaEl} por cargos regulares programados a mi tarjeta de crédito, segun el plan de pago que elegí en este formulario.