Stage National 2024

STAGE NATIONAL DEJJ

DU 22 DÉCEMBRE au 31 DÉCEMBRE 2024
Séjours :

Stage National : Décembre 2024
Type de participant

Animateur
Quel groupe ?*

BAFA FG (À partir de 16 ans et 1 jour)BAFA Appro
Merci de joindre impérativement votre PI ou PASSEPORT dans votre Espace perso sur le site www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd
NUMÉRO DE BAFA/BAFD*
Disponible sur https://www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd
Pour connaitre toutes les aides liées au BAFA : Cliquez ici
Stage FG*

Cancelof
Stage Pratique*

Cancelof
Coordonnées du ou de la stagiaire
Adresse e-mail*
exemple@exemple.com
Numéro de Téléphone*
Je suis de la délégation de (ville de départ)*
NOM*
PRÉNOM*
ADRESSE COMPLÈTE*
CODE POSTAL*
VILLE*
DATE DE NAISSANCE*

DayMonthYear
Date
GENRE*

GarçonFille
Niveau d'étude*
Numéro d'assurance activités extrascolaires (Nom et Numéro)*
Pièce d'identité ou Passeport*

Cancelof

Fiche sanitaire

La fiche sanitaire est un élément indispensable pour valider l'inscription.
Numéro de sécurité sociale*
Taille*
Poids*
Le participant suit-il un traitement durant le séjour ?*

Oui (Pensez à nous envoyer l'ordonnance par mail !)Non
Nom et Prénom de l'assuré*
Mutuelle : Nom/Numéro*
Allergies

AsthmeAlimentaireMedicamenteusePas d'allergiesautre
Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Le participant porte-il ?

LunettesLentillesProthèses dentairesCouches de nuitautre
Information particulière à nous communiquer :
(besoin d'AVS ou autres besoins spécifiques)
Nom du médecin traitant*
Téléphone du Médecin traitant*
Joindre la copie des vaccins du carnet de santé*

Cancelof
Coordonnées Représentant Légal
Représentant légal*

MèrePèreautre
Nom du représentant légal*
Prénom du représentant légal*
Numéro du représentant légal*
E-mail du représentant légal*
Numéro de secours*
A qui appartient le numéro de secours*

MèrePèreAutre
Les effets personnels, (téléphones, valises,vêtements, argent de poche etc.) ne sont pas couverts par notre police d'assurance.

Nous vous invitons donc à souscrire à une assurance supplémentaire pour couvrir ses biens si vous le jugez nécessaire.
Je souhaite régler en *

VirementChèquesEspèces (sur RDV)Chèques Vacances ANCVCB (1 fois)Prélèvement (précisez le nombre de mensualités)
Procéder au paiement (Un choix obligatoire)*
prevnext( X )
Tarif non adhérant DEJJFormation BAFA FG / APPRO
€820.00



Acompte Stage National 2024
€100.00



Formation BAFA FG
€540.00



Formation BAFA Appro
€540.00



Formation LeadershipPost-Bafa
€275.00



Formation BAFD FG
€540.00



TEDDY DEJJ
€45.00 QuantityTaille



Total

€0.00
Date*

JourMoisan
Date
Signature*

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STAGE NATIONAL DEJJ

Coordonnées du ou de la stagiaire

Fiche sanitaire

Coordonnées Représentant Légal