Form Survei Disnaker

1
Nama Lengkap* This field is required.
Nama Depan
Nama Belakang
2
Email* This field is required.
3
Alamat Lengkap* This field is required.Silahkan mengisi alamat lengkap
Alamat baris 1
Alamat baris 2
Kecamatan
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
4
Usia* This field is required.
tahun
5
Jenis Kelamin* This field is required.
Pria
Wanita
6
No. HP* This field is required.
7
Rata-rata pengeluaran rumah tangga per bulan (di luar cicilan rutin)* This field is required.
1.) < Rp.700.000 (E)
2.) Rp.700.001-Rp.1.000.000 (D)
3.) Rp.1.000.001-Rp.1.500.000 (C2)
4.) Rp.1.500.001-Rp.2.000.000 (C1)
5.) Rp. 2.000.001-Rp.3.000.000 (B)
6.) > Rp.3.000.000 (A)
8
Pendidikan Terakhir* This field is required.
1. Tidak bersekolah/Tidak tamat SD
2. SD Sederajat
3. SMP Sederajat
4. SMA Sederajat
5. Diploma Sederajat
6. S1/S2/S3
9
Pekerjaan Responden* This field is required.
1. Tidak bekerja
2. Ibu Rumah Tangga
3. Pelajar/Mahasiswa
4. PNS/TNI/Polri
5. BUMN/BUMD
6. Swasta
7. Wiraswasta
8. Lainnya
10
Jenis Layanan yang didapatkan:* This field is required.Layanan yang Anda lakukan saat ini
11
PERSYARATAN: Bagaimanakah kejelasan PERSYARATAN untuk bisa mendapatkan pelayanan di sini, (dipublikasikan dalam bentuk poster/brosur/papan/banner, dll)* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
12
PROSEDUR: Bagaimanakah kejelasan PROSEDUR untuk bisa mendapatkan pelayanan di sini, (dipublikasikan dalam bentuk poster/brosur/papan/banner, dll)* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
13
WAKTU PELAYANAN: Bagaimanakah KETEPATAN WAKTU KEHADIRAN petugas* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
14
WAKTU PELAYANAN: Bagaimanakah KECEPATAN WAKTU pelayanan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
15
MAKLUMAT: Bagaimanakah kesesuaian JANJI LAYANAN (MOTTO) dengan PELAYANAN yang diberikan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
16
PRODUK SPESIFIKASI JENIS LAYANAN: Bagaimanakah menurut saudara terhadap hasil layanan (kesesuaian terhadap ketentuan dan kualitas yang telah ditetapkan * This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
17
KOMPETENSI PELAKSANA: Bagaimanakah menurut saudara terhadap KOMPETENSI PELAKSANA dalam memberikan pelayanan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
18
PERILAKU PELAKSANA: Bagaimanakah SIKAP dan PERILAKU PELAKSANA dalam memberikan pelayanan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
19
PERILAKU PELAKSANA: Bagaimanakah menurut saudara terhadap SIKAP PERLAKUAN ADIL PELAKSANA dalam memberikan pelayanan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
20
PENANGANAN PENGADUAN SARAN DAN MASUKAN: Bagaimanakah KETERSEDIAAN TEMPAT/ MEDIA untuk menyampaikan KELUHAN ATAU SARAN* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
21
PENANGANAN PENGADUAN SARAN DAN MASUKAN: Bagaimanakah kecepatan TANGGAPAN atas Saran dan Keluhan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
22
SARANA DAN PRASARANA: Bagaimanakah kemudahan, keleluasanaan, dan keamanan PARKIR kendaraan* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
23
SARANA DAN PRASARANA: Bagaimanakah ketersediaan RUANG TUNGGU yang bersih, nyaman, dan memadai* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
24
SARANA DAN PRASARANA: Bagaimanakah ketersediaan RUANG PELAYANAN yang bersih, nyaman, dan memadai* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
25
SARANA DAN PRASARANA: Bagaimanakah ketersediaan TOILET bagi pengunjung yang bersih, nyaman, dan memadai* This field is required.
Tidak Puas
Kurang Puas
Cukup Puas
Sangat Puas
Tingkat Kepuasan
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Tingkat Harapan
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Tingkat Kepuasan
Tingkat Harapan
Tidak Puas
Row 0, Column 0
Kurang Puas
Row 0, Column 1
Cukup Puas
Row 0, Column 2
Sangat Puas
Row 0, Column 3
Tidak Puas
Row 1, Column 0
Kurang Puas
Row 1, Column 1
Cukup Puas
Row 1, Column 2
Sangat Puas
Row 1, Column 3
1 of 2
26
Saran apa yang dapat Anda berikan untuk perbaikan ke depan?* This field is required.
27
Tanda tangan Responden* This field is required.
Clear
Should be Empty: