Questionário Pré-Consulta Dra. Tainah Freitas

Questionário Pré-Consulta
Seja muito bem-vindo(a)

O preenchimento do questionário é importante para que a solicitação dos seus exames seja adequada e direcionada para o seu caso.

Este questionário faz parte da sua consulta e vamos aprofundar os temas durante o nosso encontro!

*O preenchimento leva em torno de 20 minutos, reserve este tempo e preencha com calma.
*Informaçōes pessoais*
*Atenção*

Preencha Nome completo, CPF, Email e Data de nascimento corretos - estes DADOS serão usados para a emissão da sua NOTA FISCAL.
*Nota fiscal*

**ATENÇÃO**: por favor escrever NOME COMPLETO para a emissão correta da sua nota fiscal.
NOME COMPLETO: *

Nome Sobrenome
*Nome completo para NFe*

Por favor escrever NOME COMPLETO para a emissão correta da sua nota fiscal
Endereço:*

Rua

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP/Código postal
C.P.F.*
**ATENÇÃO**: Preencher com o CPF CORRETO importante para emissão correta da Nota Fiscal.
Data de Nascimento:*

DiaMêsAno
Gênero:*

FemininoMasculinoPrefiro não responder
Celular:*

Código de áreaNúmero de telefone
E-mail:*
exemplo@exemplo.com - **ATENÇÃO**: Dado importante para emissão correta da Nota Fiscal.
Profissão:
Possui plano de saúde para exames?*

SimNão
Objetivo da Consulta (pode marcar mais de 1 opção):*

Qualidade de VidaCheck-upSuplementação de vitaminasDoenças funcionais da Tireóide (Hipotireoidismo ou Hipertireoidismo)Doenças estruturais da Tireóide (Nódulos ou Cistos)Emagrecimento / Sobrepeso / ObesidadeGanho de massa muscular (Hipertrofia)Diabetes e Pré-diabetesColesterol e TriglicéridesBaixa massa óssea / Osteoporose / OsteopeniaPré-menopausa ou ClimatérioMenopausaSíndrome dos ovários policísticos (SOP)Vegetarianismo / Veganismo / Transição vegetarianaPré-bariátricaPós-bariátricaOther
Como conheceu a Dra. Tainah?*

IndicaçãoEncaminhamento MédicoInstagramGoogleYoutubeDoctoraliaTiktokFacebookOther
Quem a indicou:
Qual médico encaminhou?
Vamos lá! Essa é uma das partes mais importantes do seu tratamento.

Preencha com atenção às perguntas a seguir:
*Alimentação, Hidratação e Intestino*
1-) Qual o seu tipo de alimentação?*

Onívoro (como carne, frango ou peixe)Pesco-vegetariano (não como carne vermelha e frango, apenas peixe e "frutos do mar")Ovolacto-vegetariano (não como carne, frango ou peixe / mas como ovo e laticínios)Ovo-vegetariano (não como carne, frango, peixe e laticínios / mas como ovos)Lacto-vegetariano (não como carne, frango, peixe e ovos / mas como laticínios)Vegano / vegetariano estrito (não como nenhum produto de origem ou derivado de animais)
2-) Quais refeições você faz diariamente:*

Café da manhãLanche da manhãAlmoçoLanche da tardeJantarCeia da noite
3-) Em que local você faz suas refeições na maioria dos dias? (pode selecionar mais de 1 opção)

Em casaLocal de trabalho ou estudoRestauranteOther
4-) Qual período do dia sente mais fome?

ManhãTardeNoiteMadrugada
5-) Quando você faz uma refeição junto com outras pessoas, você:*

Termina de comer antes de todosTermina junto com outras pessoasTermina por último

6-) Com qual frequência você costuma ingerir os seguintes alimentos:

	Não gosto	Raramente	1x por semana	2 a 3x por semana	4 a 5x por semana	Todos os dias
Verduras e legumes
Frutas
Gorduras ou frituras
Fast-food
Hamburguer
Massas
Pão
Churrasco
Pizza
Salgadinho
Doces
Chocolate
Bolo
Sorvete
Refrigerante
Bolacha recheada

7-) Dos padrōes alimentares ABAIXO (na imagem). Qual padrão alimentar você mais se identifica hoje? - NOTA IMPORTANTE: nem todo pessoa se encaixa em apenas 1 padrão alimentar. Estes padrōes serão investigados e confirmados pela Dra. Tainah durante a sua consulta.

Doce beliscadorSalgado volumeMisto saborosoMisto crocanteTranstorno de compulsão alimentarSíndrome do comer noturnoNÃO ME IDENTIFICO COM NENHUM DESTES ABAIXOOther
8-) Como é seu consumo de água durante o dia?*

Não tomo águaAté 2-3 copos (500ml)Até cinco copos (1 litro)Entre cinco e dez copos (entre 1 e 2 litros)Mais de dez copos (mais de 2 litros)
9-) Qual é a cor da sua urina na maioria das vezes?*

TransparenteAmarela clara quase transparenteAmarela claraAmarela escuraLaranjaMarrom
10-) Quanto ao seu hábito intestinal - qual a frequência das evacuações?*

Todos os diasA cada 2 diasA cada 3 diasA cada 4 a 7 diasIntervalo maior de 7 diasSó evacua com ajuda de laxantes
11-) Quanto ao seu hábito intestinal - ao evacuar tem algum destes sintomas?

Dor ao evacuarDificuldade de evacuarSangramento ao evacuarSensação de esvaziamento incompletoNÃO TENHO NENHUM DOS SINTOMAS ACIMAOther
12-) Quanto ao seu hábito intestinal - segundo o quadro abaixo qual seria o tipo das suas fezes na maior parte dos dias? (pode selecionar mais de 1 opção)

Tipo 1Tipo 2Tipo 3Tipo 4Tipo 5Tipo 6Tipo 7Other
*Diário alimentar*
13-) Conte como foi a sua alimentação (o que comeu e o que bebeu, incluindo os momentos de beliscos e doces) no dia de ONTEM começando com a primeira refeição do dia:
Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:
Conte aqui no que você acredita que "faz errado" no dia a dia e poderia melhorar em geral na sua alimentação:
*Hábitos de vida*
14-) Você pratica exercícios físicos?*

Não gostoGostaria, mas não consigo encaixar na minha rotinaSim, aos finais de semanaSim, 2 a 3 dias por semanaSim, 3 a 4 dias por semanaSim, 4 a 5 dias por semanaSim, mais de 5 dias na semana
15-) Qual seu horário de trabalho ou estudo?*

ManhãTardeNoite (até meia-noite)Período integral (dia todo)MadrugadaTrabalho por turnosHorário flexívelNão trabalho / não estudo atualmente
16-) No seu trabalho ou estudo, você passa a maior parte do dia:

SentadoEm péEm movimentoOther
17-) Você é fumante?*

SimNão
Quantos cigarros você fuma por dia?*
Com quantos anos começou a fumar?*
18-) Você ingere bebidas alcoólicas?*

SimNão

Qual tipo de bebida alcoólica você consome (pode marcar 1 ou + opçōes)?

CervejaVinhoGinWhiskyCachaçaVodkaConhaqueRumOther
Com quem você mora atualmente? Assinale uma ou mais alternativas*

PaisAvósEsposo(a)FilhosAmigosSozinho(a)
*Sono*
19-) Qual horário você vai para cama na maioria dos dias?
20-) Quanto tempo depois de deitar você adormece?*

5 a 10 minutosMais de 10 minutos10 a 30 minutosMais de 30 minutos
21-) Marque as alternativas que você se identifica sobre a qualidade do seu sono:*

Tenho facilidade de iniciar o sono;Tenho dificuldade para iniciar o sono;Acordo de madrugada e volto a dormir com facilidade;Acordo de madrugada e tenho dificuldade de voltar a dormir;Durmo a noite toda, não acordo no meio da noite;Acordo no horário do despertador;Acordo antes do despertador e não durmo mais;Tenho facilidade de acordar pela manhã;Tenho dificuldade de acordar pela manhã;Tenho roncos durante a noite;Tenho apnéia durante a noite.
22-) Como você acorda pela manhã (na maior parte dos dias da semana) ?*

Cansado (a)Disposto (a)
23-) Qual horário você acorda na maioria dos dias?
24-) Já precisou usar medicamentos ou fitoterápicos para dormir?*

SimNão
Qual medicamento / fitoterápico?*
*Antecedentes pessoais*
25-) Você já teve ou tem alguma condições abaixo? Assinale uma ou mais alternativas:

NENHUMA DOENÇAHipertensão arterial (Pressão Alta)ArritmiaDiabetesPré-diabetesResistência insulínicaColesterol altoTriglicérides altoSobrepesoObesidadeLipedemaDoenças da função da Tireóide (Hipotireoidismo ou Hipertireoidismo)Doenças estruturais da Tireóide (Nódulos e/ou Cistos)Câncer de TireóideAnsiedadeDepressãoBipolaridadeInsôniaSíndrome do pânicoGastriteEsofagiteRefluxo gastro-esofágico (DRGE)Intestino preso ou ConstipaçãoDiverticulose / Diverticulite / Doença diverticularDoença Celíaca (Glúten)Intolerância a LactoseGordura no fígado (Esteatose hepática)Pedra da vesícula (Colelitíase)Pedra nos rins (Nefrolitíase)PancreatiteRiniteSinusiteAsmaBronquiteDoença pulmonar obstrutiva crônica DPOC (enfisema ou bronquite)Glaucoma (pressão dentro do olho)Outras Doenças OcularesLibido baixa (baixo desejo sexual)Infecção de urina de repetiçãoSíndrome dos Ovários Policísticos (SOP)EndometrioseAdenomioseNódulos na mamaCâncer de mamaCâncer de endométrio (útero)Câncer de ovárioEnxaquecaConvulsão ou EpilepsiaInfarto agudo do miocárdio IAM (ataque cardíaco)Acidente vascular cerebral AVC (derrame cerebral)Trombose / Coágulos / TromboembolismoOutros tipos de CâncerOther
26-) Você já passou por alguma cirurgia ou internação? Escreva abaixo o nome e o ano das cirurgias e/ou internações:*

SimNão
Cirurgia ou internações prévias (nome e ano):
*Antecedentes familiares*
27-) Tem caso de doenças em sua família como as descritas abaixo?*

NENHUMA DOENÇANÃO TENHO CONHECIMENTO DO HISTÓRICO DE PARENTES BIOLÓGICOSHipertensão arterial (Pressão Alta)DiabetesColesterol ou Triglicérides AltoObesidadeInfarto do coração (IAM)Derrame cerebral (AVC)Problemas do coração (cardiopatias)CâncerDoenças na tireóideDepressãoOsteoporoseDoença auto-imuneDoença celíacaParkinsonAlzheimerDoença renal crônica (DRC)EndometrioseOther
No caso de Infarto: Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso de Câncer: Qual o grau de parentesco? Qual foi o local do câncer diagnosticado?*
No caso de Diabetes: Qual o grau de parentesco?*
No caso de Pressão Alta: Qual o grau de parentesco?*
No caso de Hipotireoidismo: Qual o grau de parentesco?*
No caso de Depressão: Qual o grau de parentesco? *
No caso de Colesterol Alto: Qual o grau de parentesco? *
No caso de Problemas do coração (cardiopatias): Qual o grau de parentesco?*
No caso de Obesidade: Qual o grau de parentesco? Precisou fazer cirurgia bariátrica?*
No caso de Derrame (AVC): Qual o grau de parentesco? Que idade foi diagnosticado?*
No caso da doença descrita em Outras: Qual o grau de parentesco? *
*Medicamentos ou suplementos atuais*
28-) Você tem alguma alergia a Medicamentos?*

SimNão
Qual medicamento?*
29-) Você está tomando algum tipo de remédio / suplemento / vitamina? - Assinale uma ou mais alternativas (descreva o nome da medicação, dose e tomadas ao dia):*

NÃO TOMO NENHUM REMÉDIO OU SUPLEMENTO OU VITAMINAAnticoncepcionalpara Hipertensão Arterial (Pressão Alta)para Diabetes ou pré-diabetespara Colesterol elevadopara Triglicérides elevadopara Tireóidepara Gastrite ou Refluxo Gastroesofágicopara Gota (ácido úrico)HormôniosAnsiolítico ou AntidepressivoAntibiótico ou Anti-inflamatórioVitaminas ou SuplementosOther
Qual remédio anticoncepcional?*
Qual remédio para Hipertensão Arterial?*
Qual remédio para Colesterol elevado?*
Qual remédio para Triglicérides elevado?*
Qual remédio para Tireóide?*
Qual Hormônio?*
Qual remédio para Gastrite / Refluxo?*
Qual remédio para Gota?*
Qual remédio para Diabetes?*
Qual remédio Ansiolítico ou Antidepressivo?*
Qual remédio Antibiótico ou Anti-inflamatório?*
Quais Vitaminas ou Suplementos?*
*Tratamentos anteriores*
30-) Se você já fez algum tratamento para perda de peso no passado, assinale abaixo quais:*

NUNCA FIZ TRATAMENTO PARA PERDA DE PESODieta por conta própriaReeducação alimentar com nutricionistaAcompanhamento com médico nutrólogo ou endocrinologistaFemproporex (Desobesi-M)Anfepramona (Hipofagin)Bupropiona (Zetron ou Bup ou Wellbutrin)Bupropiona + Naltrexona (Contrave)Topiramato (Amato)Orlistate (Xenical / Lipiblock)Liraglutida 1,8mg (Victoza)Liraglutida 3,0mg (Saxenda)Semaglutida 1,0mg (Ozempic)Semaglutida 2,4mg (Wegovy)Semaglutida oral (Rybelsus)Tirzepatida (Mounjaro / Zepbound)Fluoxetina (Daforin/ Prozac)Lisdexanfetamina (Venvanse / Juneve / Lyberdia)Naturais / fitoterápicosFórmulas manipuladasBalão GástricoCirurgia Bariátrica SleeveCirurgia Bariátrica BypassOther
31-) Já fez uso de algum tipo de hormônios ou fez reposição hormonal?*

SimNão
Quais hormônios já utilizou?*

LevotiroxinaTapazolEstradiol ou EstrógenosProgesteronaTestosteronaOxandrolonaGHEstanozololDuratestonDeposteronDHEAChip subcutâneosOther
*Saúde da mulher*

(Homens podem pular as próximas perguntas)
32-) Como é seu ciclo menstrual?

Regular (menstruo todo mês)IrregularMenopausa (estou há mais de 1 ano sem menstruar)Histerectomia (retirei o útero)Não menstruo por uso de medicamentosNão menstruo por uso de DIU
No caso da Histerectomia, o que foi retirado?*

Apenas o úteroÚtero e Ovários
Quais medicamentos?*
Qual DIU?*
Como é seu fluxo menstrual?

LeveModeradoIntenso
Quantos dias dura o seu fluxo menstrual?
33-) Já ficou gestante?

SimNão
História gestacional (preencha com o número de gestaçōes, partos ou abortos)
Número de gestaçōes
Número de partos normais
Número de partos cesárea
Número de perdas gestacionais
Você engravidou por Fertilização in vitro (FIV) ?*

SimNão
Você amamentou ?*

SimNão
Você está gestante ou amamentando?

NãoSim, estou grávidaSim, estou amamentando
Qual modelo de amamentação você segue neste momento?*

Aleitamento exclusiva (somente leite materno)Aleitamento não exclusiva (leite materno + fórmulas infantis)Apenas fórmulas infantisNão estou amamentando
34-) Se você tem TPM quais dos sintomas a seguir você apresenta?

AnsiedadeAlteração de humorIrritabilidadeCompulsão alimentarDor de cabeçaSintomas depressivosDificuldade de concentraçãoRetenção de líquidoSensibilidade ou dor nas mamasNáusea (enjoo)AcneReaçōes alérgicasInsôniaFadigaDor no corpoCólicaNÃO TENHO NENHUM DESTES SINTOMASOther
Se você está na menopausa ou climatério marque os seus sintomas:

Ondas de calor / fogachosSuor excessivoIrritabilidadeTristeza / desânimoVariações de humorInsôniaSensação de cansaçoAumento de pesoPerda ou diminuição da libidoDesconforto durante a relação sexual / dor na penetraçãoNÃO TENHO NENHUM SINTOMA ACIMAOther
Sobre o desejo sexual, assinale os sintomas que você apresenta a mais de 6 meses

Desejo sexual ausente ou reduzidoFantasias ou pensamentos sexuais ausentes ou reduzidosIniciativa ou receptividade para a relação sexual reduzida ou ausentePrazer sexual reduzido ou ausenteExcitação por estímulos eróticos reduzidaSensaçōes genitais ou não-genitais reduzidas ou ausentesNÃO TENHO NENHUM SINTOMA ACIMAOther
Saúde do homem

(Mulheres podem pular as próximas perguntas)
32-) Assinale abaixo as opções que você tem observado na sua saúde e dia-a-dia / Questionário ADAM (Distúrbio Androgênioco no Envelhecimento Masculino)

Tem observado diminuição da libido (desejo sexual)Tem observado falta de energia e cansaço excessivoPercebe redução da força muscularPercebeu que a sua altura vem diminuindoFica triste ou rabugento com freqüenciaPercebe que as ereções estão menos vigorosasTem diminuído o desempenho nas atividades esportivasSente sonolência após o jantarTem percebido uma piora no desempenho profissionalSente ondas de calorPercebeu redução dos pelos no corpo, incluindo barbaNÃO TENHO NENHUM SINTOMA ACIMAOther
Existe algum comentário que você deseja me enviar sobre a sua saúde ou sobre algo que não perguntei !? Escreva no quadro abaixo algum comentário que deseja me mandar:
Você possui exames de sangue e/ou imagem recentes (últimos 3 meses)? SE SIM, escreva abaixo quais exames já possui ou me envie o PDF dos seus exames para o email dratainahfreitasnetto@gmail.com
Você deseja receber seus materiais pós-consulta (receitas, guias, orientações) através de qual meio de comunicação?

WhatsappE-mail
Nome Sobrenome
Aperte o botão "Enviar" para finalizar.
Muito obrigada por ter respondido à Pré-consulta.

Durante a nossa consulta conversaremos mais sobre os pontos acima.

Até logo!
Você terminou!

Respeitando a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) estas informações são sigilosas e analisadas somente por mim, Dra Tainah Freitas Netto. Em breve você receberá sua lista de exames para darmos continuidade a sua consulta.
Should be Empty:

Questionário Pré-Consulta

*Informaçōes pessoais*

*Atenção*

*Nota fiscal*

*Nome completo para NFe*

Vamos lá! Essa é uma das partes mais importantes do seu tratamento.

*Alimentação, Hidratação e Intestino*

*Diário alimentar*

*Hábitos de vida*

*Sono*

*Antecedentes pessoais*

*Antecedentes familiares*

*Medicamentos ou suplementos atuais*

*Tratamentos anteriores*

*Saúde da mulher*

Saúde do homem

Aperte o botão "Enviar" para finalizar.

Você terminou!

Informaçōes pessoais

Atenção

Nota fiscal

Nome completo para NFe

Alimentação, Hidratação e Intestino

Diário alimentar

Hábitos de vida

Sono

Antecedentes pessoais

Antecedentes familiares

Medicamentos ou suplementos atuais

Tratamentos anteriores

Saúde da mulher