✦ DR. CLAUDIA-PROGRAMME THE SAFE PLACE

Bienvenue dans cette plateforme. Ici, j'utilise le "tu" pour vous permettre
de vous sentir à l'aise, comme dans une conversation.
Avant de commencer, j'ai besoin de savoir exactement où tu en es — pas où tu penses que tu
devrais être.
Ce formulaire prend environ 5 à 7 minutes. La plupart des questions sont des cases à cocher — il
n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Choisis simplement ce qui est vrai pour toi en ce
moment.

Q1. Comment décrirais-tu ton énergie en ce moment?(Choisis une seule réponse)* This field is required.

Complètement à plat - je tourne à vide

Épuisée - il ne me reste presque plus rien

Éteinte- je fonctionne mais je ne ressens pas grand-chose

Tendue et épuisée à la fois - mon esprit ne s'arrête pas mais mon corps est à bout

Ça va - pas au mieux, mais j'ai encore un peu de capacité aujourd'hui

Q2. Comment est ton état émotionnel cette semaine ?(Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

Je me sens anxieuse ou sur les nerfs sans raison précise

Je me sens triste ou déprimée sans pouvoir l'expliquer

Je suis irritable - les petites choses m'affectent plus que d'habitude

Je me sens engourdie ou déconnectée de mon corps

Je me sens coupable par rapport à mon alimentation ou à mon corps

Je me sens dépassée par les décisions du quotidien

Je vais plutôt bien émotionnellement en ce moment

Q3. Comment évaluerais-tu ta charge mentale en ce moment ?* This field is required.

Mon esprit ne s'arrête jamais — je gère tout et tout le monde

Je suis très surchargée mentalement mais je m'en sors

Je suis un peu fatiguée mentalement mais je gère

Ma charge mentale est normale— rien d'inhabituel en ce moment

Q4. Comment est ton sommeil en ce moment ?* This field is required.(Coche tout ce qui s'applique)

J'ai du mal à m'endormir — mon esprit continue de tourner

Je me réveille la nuit et j'ai du mal à me rendormir

Je me réveille fatiguée même après une nuit complète

Je dors bien mais je me sens quand même épuisée dans la journée

Je ne peux pas dormir suffisamment — la vie ne me le permet pas

Mon sommeil est généralement bon

Q5. À quelle fréquence te sens-tu vraiment reposée ?* This field is required.

Presque jamais

Rarement peut-être une ou deux fois par semaine

Parfois ça dépend de la semaine

La plupart du temps

Q6. Parmi ces habitudes, lesquelles as-tu essayé de mettre en place — sans réussir à les maintenir ?* This field is required.

Manger plus de légumes à la plupart des repas

Réduire le sucre ou les aliments transformés

Boire plus d'eau régulièrement

Faire de l'exercice ou bouger régulièrement

Me coucher plus tôt

Arrêter de manger sous le stress ou les émotions

Cuisiner plus à la maison plutôt que de commander

Prendre un petit-déjeuner régulièrement

Arrêter de grignoter tard le soir

Manger plus lentement et en pleine conscience

Réduire le café ou la caféine

Préparer les repas à l'avance

Suivre un plan ou protocole nutritionnel spécifique

Prendre des compléments alimentaires régulièrement

Me coucher plus tôt

Q7. Quand tu essaies de changer quelque chose et que ça ne tient pas, que se passe-t-il généralement ? (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.(Sois honnête — c'est important🙏🏼)

Je commence bien, puis je perds la motivation au bout de quelques jours

Je le fais quand la vie est calme, mais j'abandonne dès que le stress revient

Je le fais pour les autres ou par culpabilité, pas vraiment pour moi

Je sais quoi faire mais quand le moment arrive, je choisis autre chose

J'ai l'impression de me battre contre moi-même une partie veut changer, une autre résiste

Je suis trop fatiguée pour faire quoi que ce soit de différent en fin de journée

J'oublie ou je suis trop occupée

J'ai l'impression que rien ne fonctionne pour moi de toute façon

Je fonctionne en tout ou rien - si je craque une fois, j'arrête tout

Q8. Depuis combien de temps essaies-tu de changer tes habitudes sans résultat durable ? (Choisis une seule réponse)* This field is required.

Moins de 6 mois

6 mois à 1 an

1 à 3 ans

Plus de 3 ans

Q9. Stress & Énergie (signaux cortisol) (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

Je m'effondre en milieu d'après-midi — énergie très basse après 14h ou 15h

J'ai besoin de café ou de caféine pour tenir la journée

J'ai souvent envie de manger salé

Je me sens tendue et épuisée en même temps

Je suis facilement irritable ou à cran

Je dors mal ou je me réveille la nuit

Je grossis principalement au niveau du ventre

Aucun de ces éléments ne me correspond

Q10. Énergie Générale & Métabolisme (signaux thyroïde) (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

J'ai souvent froid surtout aux mains et aux pieds

Mes cheveux sont secs, cassants ou tombent plus que d'habitude

Ma peau est sèche

Je me sens très lente, lourde ou dans le brouillard — peu de motivation

Je prends du poids sans raison claire

Je suis souvent constipée

J'ai le visage gonflé le matin

Aucun de ces éléments ne me correspond

Q11. Hormones féminines (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

Mon cycle est irrégulier ou très douloureux

Mes règles sont très abondantes ou très légères

J'ai un SPM marqué sautes d'humeur, ballonnements ou douleurs avant mes règles

J'ai des bouffées de chaleur ou des sueurs nocturnes

Ma libido est très basse

Mes seins sont souvent sensibles ou douloureux

Je suis en ménopause ou en périménopause

Aucun de ces éléments ne me correspond / Je préfère ne pas répondre

Q12. Gestion du sucre et glycémie (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

J'ai des envies intenses de sucre surtout l'après-midi ou le soir

Je me sens fatiguée ou dans le brouillard après avoir mangé

Je tremble ou je suis irritable quand je ne mange pas depuis trop longtemps

J'ai du mal à perdre du ventre malgré une alimentation correcte

J'ai à nouveau faim peu de temps après avoir mangé

Un proche de ma famille a du diabète de type 2

Aucun de ces éléments ne me correspond

Q13. Lesquels de ces symptômes ressens-tu régulièrement ? (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

Ballonnements — fréquents ou après la plupart des repas

Ballonnements qui s'aggravent le soir

Gaz ou inconfort après avoir mangé

Constipation — selles lentes, dures ou peu fréquentes

Diarrhée ou selles molles — fréquentes ou alternant avec la constipation

Douleurs, brûlures ou lourdeur à l'estomac

Sensation de satiété très rapide

Brouillard mental ou fatigue spécifiquement après les repas

Sensibilités alimentaires qui s'aggravent avec le temps

Ma digestion est généralement bonne

Aucun

Other

Q14. As-tu un trouble digestif diagnostiqué ?* This field is required.

Aucun trouble diagnostiqué

SII (syndrome de l'intestin irritable)

Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique

Reflux acide / RGO

Autre je le préciserai dans mon message de bienvenue

Q15. Où prends-tu la plupart de tes repas un jour de semaine typique?* This field is required.(Coche tout ce qui s'applique)

À la maison - je cuisine ou j'assemble la plupart de mes repas moi-même

Au travail ou en déplacement - je prends ce qui est disponible

Au restaurant ou au café - repas assis

En restauration rapide ou à emporter commandé ou récupéré sur place

Via des applications de livraison - je commande chez moi ou au bureau

Je saute souvent des repas - manger n'est pas une priorité quand je suis occupée

Q16. À quoi ressemble ton alimentation sur une journée typique?* This field is required.(Coche tout ce qui s'applique)

Je prends un petit-déjeuner régulièrement

Je saute le petit-déjeuner la plupart des jours

Je grignote tout au long de la journée pas de structure vraiment

Je mange un ou deux grands repas par jour

Je mange mon repas le plus copieux tard le soir

Je grignote beaucoup le soir ou la nuit

Je mange différemment chaque jour pas de rythme régulier

Q17. Comment décrirais-tu ta relation avec la nourriture en ce moment?* This field is required.(Choisis une seule réponse)

Je suis en guerre avec la nourriture je repense à presque chaque repas

Je mange pour gérer le stress ou les émotions plus souvent que je ne le voudrais

Je mange en pilote automatique je ne pense pas beaucoup à ce que je mange

Je suis des règles autour de la nourriture qui m'épuisent

J'ai une relation assez sereine avec la nourriture

Q18. As-tu des contraintes alimentaires ?* This field is required.(Choisis tout ce qui s'applique)

Aucune contrainte

Sans gluten

Sans lactose

Végétarienne

Végane

Allergie spécifique

Q19. Un jour de semaine typique, combien de temps as-tu pour préparer tes repas? (Choisis une seule réponse)* This field is required.

Moins de 5 minutes — il me faut quelque chose de prêt avant même d'y penser

5 à 15 minutes — j'ai une petite fenêtre si la recette est vraiment simple

15 à 30 minutes — je peux cuisiner quelque chose de rapide si je sais exactement quoi faire

Plus de 30 minutes — j'ai la capacité de cuisiner correctement la plupart des jours

Q20. À quel point as-tu envie de cuisiner en ce moment — honnêtement? (Choisis une seule réponse)* This field is required.

Pas du tout — commander ou ne pas cuisiner est la seule option réaliste

Peut-être un peu — seulement si ça demande vraiment presque aucun effort

Oui, si c'est rapide et que je sais exactement quoi faire

J'aime cuisiner quand j'en ai l'énergie — c'est l'énergie qui me manque

Q21. Qu'est-ce que tu as généralement à la maison pour manger? (Coche tout ce qui s'applique)* This field is required.

Des œufs

Du poisson en conserve (thon, sardines, saumon)

Des légumineuses en conserve (pois chiches, haricots, lentilles)

Des légumes frais ou surgelés

Des fruits frais

Du yaourt ou du fromage blanc

Des noix ou du beurre de noix

Du riz, pâtes, maïs

Du pain (complet ou autre)

De la viande ou de la volaille fraîche

De l'avocat

Presque rien — je ne fais pas vraiment les courses régulièrement

Ça varie beaucoup — je ne peux pas prévoir ce que j'ai

Plantain, manioc, ignames

Feuilles vertes

Q22. En une ou deux phrases : quel est ton plus grand objectif ou désir?Réponse courte — même quelques mots suffisent* This field is required.

Q23. Y a-t-il quelque chose d'important que je devrais savoir sur toi avant que l'on commence ? Une condition médicale, une situation de vie particulière - (entièrement facultatif)

Merci d'avoir pris le temps de répondre aussi honnêtement.
J'ai tout lu. Je vous enverrai votre premier message dans les 24 heures — et avant cela, je pourrai vous envoyer une courte question de suivi si je veux mieux comprendre quelque chose.
Vous faîtes déjà quelque chose d'important en étant là.
— Dr. Claudia