Questionnaire premier rendez-vous
A remplir et à envoyer avant la date du Rendez-vous
Nom et Prénom
*
Nom
Prénom
Adresse
*
Adresse
Adresse 2
Ville
Nation \ Province
Code Postal
Email
*
exemple@exemple.com
Date de naissance
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Numéro de Carte Vitale
*
Insérer la photo de la Mutuelle Santé
Numéro de téléphone
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Quel est votre sexe ?
Masculin
Feminin
Avez vous souffert ou souffrez vous de :
Problèmes cardiaques (stent, endocardite, valvules artificielles )
Pression sanguine trop basse ou élevée
Reactions allergiques aux antibiotiques, anesthésique local, paracétamol, latex ou autre
Problème de coagulation du sang ? ( Anticoagulants?)
Maladie de la thyroide
Maladies rénales
Hepatite (Type) ou SIDA
Tumeur avec radio ou chimiothérapie
Diabète
Ulcères gastriques ou duodénaux, reflux gastrique
Ostéoporose ( avec prise de Biphosphonate)
Other
Prenez vous des médicaments en ce moment ?
Qui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des allergies médicamenteuses ?
Qui
Non
Si oui, lesquels ?
Pour les femmes : Mentionner si enceinte, en allaitement ou sous traitement hormonal
Fumez vous ou avez vous fumé ?
Seleziona
Qui
Non
envoyer
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