Electronic Payment Agreement for Security Deposit Refunds

Complete this form to agree to receive your security deposit refund, if any, and move out disposition statement electronically. By completing this form, you agree to pay a $50.00 administrative fee for electronic deposit of your security deposit refund (if any) and agree to have this amount deducted from your security deposit refund (if any).

Complete este formulario para aceptar recibir el reembolso de su depósito de seguridad, si corresponde, y retire la declaración de disposición electrónicamente.

IMPORTANT/IMPORTANTE

If there are more than one named renters on your lease, ALL named renters must complete this form in order to process the security deposit refund, if any, and move out disposition statement electronically. The security deposit refund, if any, will be split evenly among all namd renters. Failure for all named renters to complete this form will cause your security deposit refund, if any, and move out disposition statement to be delayed. The rental agreement on file will be verified to ensure all named renters are listed on the rental agreement.

Si hay más de un inquilino nombrado en su contrato de arrendamiento, TODOS los inquilinos nombrados deben completar este formulario para procesar el reembolso del depósito de seguridad, si corresponde, y mudar la declaración de disposición electrónicamente. El rembolso del depósito de seguridad, si corresponde, se dividirá en partes iguales entre todos los inquilinos nombrados. Si todos los inquilinos nombrados no completan este formulario, el reembolso del depósito de seguridad, si corresponde, provacará un retraso en la declaración del disposición. El contrato de alguiler en el archivo se verificará para garantizar que tos los inquilinos nombrados figuren en el contrato de alquiler.

I agree to pay a $50.00 administrative fee for electronic deposit of my security deposit refund (if any) and agree to have this amount deducted from my security deposit refund (if any).*

Yes, I understand and agree

Your First & Last Name/Nombre Completo*

First NameLast Name

Your Mobile Phone Number/Número de Teléfono *

Your Email Address. (For payment confirmation and move out disposition statement)/Su correo electrónico (Para confirmación de pago y el informe de disposición del depósito de seguridad)*

Confirmation EmailConfirm Your Email Address

Street Address & Unit Number You Are Moving From/Dirección y número de unidad desde donde la que se muda*

Street Address

CityState

Zip Code

Date You (And All Other Named Renters, If Any) Moved out or Will Move Out From The Unit/Fecha de desocupación (Y todas los demás inquilinos nombrados, si corresponde) de la unidad*

Date

Upload A Color Photo Of Your Valid Government Issued Photo Identification/Cargue una fotografía en color de su identificación válida emitada por el gobierno*

Are You the Only Named Renter On The Rental Agreement That Has Claim To The Security Deposit?/Es usted el único inquilino nombrado en el contrato de arrendamiento que tiene derecho al deposito de seguridad?*

YESNO

If there are more than one named renters on your lease, ALL named renters must complete this form in order to process the security deposit refund, if any, and move out disposition statement electronically. The security deposit refund, if any, will be split evenly among all named renters. Failure for all named renters to complete this form will cause your security deposit refund, if any, and move out disposition statement to be delayed. The rental agreement on file will be verified to ensure all named renters are listed on the rental agreement.

Si hay más de un inquilino nombrado en su contrato de arrendamiento, TODOS los inquilinos nombrados deben completar este formulario para procesar el reembolso del depósito de seguridad, si corresponde, y mudar la declaración de disposición electrónicamente. El rembolso del depósito de seguridad, si corresponde, se dividirá en partes iguales entre todos los inquilinos nombrados. Si todos los inquilinos nombrados no completan este formulario, el reembolso del depósito de seguridad, si corresponde, provacará un retraso en la declaración del disposición. El contrato de alguiler en el archivo se verificará para garantizar que tos los inquilinos nombrados figuren en el contrato de alquiler.

Besides Yourself, How Many Other Named Renters Have Claim To The Security Deposit?/Además de usted, cuántos otros inquilinos nombrados tienen derecho al depósito de seguridad?*

1234

First & Last Name Of Other Named Renter Who Has Claim To The Security Deposit/Nombre y apellido del otro inquilino designado que tiene un reclamo al depósito de seguridad*

First NameLast Name

First & Last Name Of Other Named Renter Who Has Claim To The Security Deposit/Nombre y apellido del otro inquilino designado que tiene un reclamo al depósito de seguridad

First NameLast Name

First & Last Name Of Other Named Renter Who Has Claim To The Security Deposit/Nombre y apellido del otro inquilino designado que tiene un reclamo al depósito de seguridad

First NameLast Name

Bank Name/Nombre del Banco*

Bank Account Number/Número de Cuenta*

Bank Routing Number/Número de Ruta*

Account Type/Tipo de Cuenta*

CheckingSavings

My electronic signature below indicates I agree and authorize eLAvate to process my security deposit refund, if any, electronically and to deposit my security deposit refund, if any, electronically to my indicated bank account and that I agree and authorize eLAvate to provide my move out disposition statement via electronic mail. I understand that it is my responsibility to ensure the bank account, email and all other information is correct and I confirm that I am authorized to accept funds into this bank account. I agree that payment confirmations will be sent to the email provided.

Furthermore, my electronic signature indicates I agree and understand that if there are more than one named renters on my rental agreement, ALL named renters must complete this form in order to process the security deposit refund, if any, and move out disposition statement electronically. The security deposit refund, if any, will be split evenly among all named renters. Failure for all named renters to complete this form will cause the security deposit refund, if any, and move out disposition statement to be delayed. The rental agreement on file will be verified to ensure all named renters are listed on the rental agreement.

Al firmar a continuación, autorizo a eLAvate a depositar todos los fondos que se me deben según el informe de disposición de mi depósito de seguridad. Entiendo que es mi responsabilidad garantizar que la cuenta, el correo electrónico y toda la demás información sean correctos y confirmo que estoy autorizado para aceptar fondos en esta cuenta. Acepto que las confirmaciones de pago se enviarán al correo electrónico proporcionado. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la haya cancelado por escrito.

Además, mi firma electrónica indica que estoy de acuerdo y entiendo que si hay más de un inquilino nombrado en mi contrato de alquiler, TODOS los inquilinos nombrados deben completar este formulario para procesar el reembolso del depositó de seguridad, si corresponde, y retirar la declaración de disposición electrónicamente. El reembolso del depósito de seguridad, si corresponde, se dividirá en partes iguales entre todos los inquilinos nombrados. Si todos los inquilinos nombrados no completan este formulario, el reembolso del depósito de seguridad, si lo hubiera, y la declaración de disposición de la mudanza se retrasarán. El contrato de alquiler en el archivo se verificará para garantizar que todos los inquilinos nombrados figueren en el contrato de alquiler.

Signature/Firma*

Date/Fecha*

Date

Please verify that you are human*

Electronic Security Deposit Accounting and Refund Agreement