Automotores
Formulario Denuncia de Siniestro (Anexo 1) C.U.I.T.:30-30708127155-1
Nombre completo
*
Nombre
Apellido
Correo electrónico
*
PÓLIZA Nº:
1- Fecha del siniestro
Fecha y hora:
-
Día
-
Mes
Año
Hora Minutos
2- Lugar del siniestro
Localidad:
Provincia:
País:
Calle:
Nº:
Intersección de / entre
Y:
Ruta Nº:
KM. Nº:
Provincial
Nacional
Semáforo:
Si
No
¿Funciona?:
Si
No
Intermitente
3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre completo:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono:
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Domicilio:
Dirección
Localidad
Provincia
País
Código Postal
Examen de alcoholemia:
Si
No
Se negó
Es el propio asegurado:
Si (Continuar en el punto 5)
No
Relación con el asegurado
4- Datos del asegurado
Nombre completo:
Nombre
Apellido
Teléfono
5- Datos del vehículo del asegurado
Marca:
Modelo:
Tipo:
Dominio:
Año:
Detalle los daños del vehículo:
Cobertura afectada:
Robo
Parcial
Total
Incendio
Parcial
Total
Daño
Parcial
Total
Describa lo ocurrido:
6- Datos del otro vehículo (1)
Nombre completo del conductor:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Marca:
Modelo:
Dominio:
Año:
Detalle los daños del vehículo:
Compañía aseguradora:
N° DE PÓLIZA:
Nombre completo del propietario:
Nombre
Apellido
Sexo:
Femenino
Masculino
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
7- Datos del otro vehículo (2)
Nombre completo del conductor:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Marca:
Modelo:
Dominio:
Detalle los daños del vehículo:
Compañía aseguradora:
N° DE PÓLIZA:
Nombre completo del propietario:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
8- Daños materiales a cosas
Nombre completo:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Detalle los daños:
9- Características del siniestro
Tipo de accidente:
Frontal
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
Desplazamiento
Inmersión
Incendio
Explosión
Daño con la carga
En autopista
En calle
En avenida
En curva
Pendiente
En túnel
Sobre puente
Otro
Colisión con:
Peatón
Vehículo
Transporte público
Edificio
Animal
Otro
10- Datos del denunciante
¿Es el conductor o asegurado?
Si (Continuar en el punto 11)
No (Completar la información que sigue)
Nombre completo:
Nombre
Apellido
Tipo y Nº de documento:
Teléfono
Domicilio
Domicilio
Código Postal
Localidad
Provincia
País
11- Los datos y demás referencias que se consigan tienen carácter de declaración jurada
Fecha:
*
-
Día
-
Mes
Año
Lugar:
*
Firma
*
Aclaración:
*
IMPORTANTE:
La recepción del presente no implica conformidad.
Enviar
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