Designación de Beneficiarios

PÓLIZA NRO:*
Vigencia desde

DíaMesAño
Fecha
Vigencia hasta

DíaMesAño
Fecha
Nombre y Apellido del Productor

NombreApellido
Datos del Tomador/Contratante
Nombre *
E-mail*
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido*

NombreApellido
Sexo*

MasculinoFemenino
DNI*
Fecha de Nacimiento*

DíaMesAño
Fecha
CUIT / CUIL*
Condición IVA*
Dirección*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

Localidad Provincia

Código Postal
Celular*

Código de áreaNúmero de teléfono
Email*
Actividad / Profesión*
¿Es asegurado titular?*

SiNo
Marque SI, si Ud. es empleado del tomador y es quien está completando la Designación.
Marque No, si Ud. es el cónyuge del empleado y es quien completa el presente formulario (solo aplica esta respuesta en el caso de pólizas de contratación voluntaria en las que el empleado titular extiende la cobertura a su cónyuge) A continuación indique el nombre del empleado titular (su cónyuge)
Nombre y apellido del asegurado titular:*
Designación de Beneficiarios
Estimado/a Asegurado/a ¿Cómo desea agregar a sus Beneficiarios?*

En orden de prelación/preferenciaAsignando porcentajes (la sumatoria de los mismos no deben superar el 100%)
Orden/Término*
Beneficiarios (los % a asignar deben sumar un total de 100%)*
Usted recibirá una copia del presente formulario inmediatamente después de presionar “enviar”, en el caso de no recibirlo, favor, reclamarlo comunicándose con su Productor de Seguros, su empleador o la compañía a: segurodepersonas@nobleseguros.com*

Entendido
Firma*
Lugar*
Should be Empty:

Datos del Tomador/Contratante

Datos del Asegurado