Intake Formulier Logo
  • Intake Formulier

    Welkom bij Kind in Groei, de jeugdtak van Star of Light. We vragen u dit formulier voorafgaand aan onze eerste afspraak in te vullen. De informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld, conform de AVG. De eerste pagina betreft uw reden van aanmelding en informatie, de tweede pagina betreft de persoonsgegevens van ouders/opvoeders en de laatste pagina betreft de behandelovereenkomst met akkoordverklaring.
  • Persoonsgegevens Kind


  •  - -
  • Aanmelding

    Reden van aanmelding & Achtergrond
  • Persoonsgegevens Ouders/Verzorgers

  •  -
  •  -
  • Behandelovereenkomst

  • Doel van de therapie
    U ontvangt integratieve therapie zoals aangeboden door praktijk Star of Light. De therapie is erop gericht inzicht, verwerking en verandering te bevorderen.


    Werkwijze en duur
    Sessie: 60 minuten | 90 minuten
    Tarief: € 85 per sessie | € 120 per sessie
    Annuleren kan tot 24 uur van tevoren, anders wordt de sessie in rekening gebracht.

    Vergoeding
    De behandelingen bij Star of Light komen, afhankelijk van uw aanvullende verzekering, mogelijk in aanmerking voor (gedeeltelijke) vergoeding. U vindt dit terug in uw verzekeringspolis bij alternatieve zorg.

    Privacy en dossier

    Uw persoonsgegevens worden vertrouwelijk behandeld en opgeslagen in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Uw gegevens worden nooit gedeeld met derden zonder uw uitdrukkelijke toestemming, tenzij dit wettelijk verplicht is (bijvoorbeeld bij een acute noodsituatie of op verzoek van een toezichthouder).

    U heeft het recht op inzage, correctie, en – waar van toepassing – verwijdering van uw gegevens.

    Zie voor meer informatie onze privacyverklaring.


    Klachtenregeling
    Alle therapeuten, aangesloten bij de Vereniging van Integraal Therapeuten, de VIT, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode. Voor het klachtrecht vallen zij onder de Wkkgz en heeft de VIT de uitvoering hiervan met een klachtenfunctionaris geregeld (www.vit-therapeuten.nl) En is STAR OF LIGHT  aangesloten bj de geschilleninstantie de SCAG (www.scag.nl). Het tuchtrecht is geregeld bij stichting TCZ Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (www.tcz.nu).

    Bent u ontevreden, dan hoor ik dat graag.
    Indien nodig kunt u terecht bij de klachtenregeling van de VIT of SCAG.


    Aanbieder van deze behandelovereenkomst:
    Kind in Groei | onderdeel van Star of Light
    Integratieve en lichaamsgerichte therapie voor kinderen, jongeren en gezinnen
    info@kindingroei.nl | info@star-of-lightl.nl
    Tel: +31 6 18767622
    Website: https://www.kindingroei.nl

    VIT-registratienummer: VIT 921.24.A (of bekijk mijn VIT-profiel)
    SCAG-registratienummer: 22156
    RBCZ-registratienummer: 240638R

  •  - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty: