Formulario Persona Natural AFEXAV v1.1

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Datos Personales
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Soltero(a)
Casado (a)
Viudo (a)
Divorciado (a)
Separado(a)
Conviviente Civil
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Chile
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Afganistán
Albania
Antártida
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Azerbaiyán
Argentina
Australia
Austria
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Armenia
Barbados
Bélgica
Bermuda
Bhután
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Isla Bouvet
Brasil
Belice
Territorio Británico del Océano Índico
Islas Salomón
Islas Vírgenes Británicas
Brunei Darussalam
Bulgaria
Myanmar
Burundi
Belarús
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Sri Lanka
Chad
Chile
China
Isla de Navidad
Islas Cocos (Keeling)
Colombia
Comoras
Mayotte
Congo
República Democrática del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Croacia
Cuba
Chipre
Chequia
Benin
Dinamarca
Dominica
República Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Etiopía
Eritrea
Estonia
Islas Feroe
Islas Malvinas (Falkland)
Georgia del Sur y las Islas Sandwich del Sur
Fiji
Finlandia
Islas Åland
Francia
Guayana Francesa
Polinesia Francesa
Territorio de las Tierras Australes Francesas
Djibouti
Gabón
Georgia
Gambia
Estado de Palestina
Alemania
Ghana
Gibraltar
Kiribati
Grecia
Groenlandia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guyana
Haití
Islas Heard y McDonald
Santa Sede
Honduras
China, región administrativa especial de Hong Kong
Hungría
Islandia
India
Indonesia
Irán (República Islámica del)
Iraq
Irlanda
Israel
Italia
Côte d'Ivoire
Jamaica
Japón
Kazajstán
Jordania
Kenya
República Popular Democrática de Corea
República de Corea
Kuwait
Kirguistán
República Democrática Popular Lao
Líbano
Lesotho
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
China, región administrativa especial de Macao
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Malta
Martinica
Mauritania
Mauricio
México
Mónaco
Mongolia
República de Moldova
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
Omán
Namibia
Nauru
Nepal
Países Bajos
Curaçao
Aruba
San Martín (parte holandés)
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Nueva Caledonia
Vanuatu
Nueva Zelandia
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Islas Norfolk
Noruega
Islas Marianas Septentrionales
Islas menores alejadas de Estados Unidos
Micronesia (Estados Federados de)
Islas Marshall
Palau
Pakistán
Panamá
Papua Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Pitcairn
Polonia
Portugal
Guinea-Bissau
Timor-Leste
Puerto Rico
Qatar
Reunión
Rumania
Federación de Rusia
Rwanda
San Bartolomé
Santa Elena
Saint Kitts y Nevis
Anguila
Santa Lucía
San Martín (parte francesa)
Saint Pierre y Miquelon
San Vicente y las Granadinas
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Eslovaquia
Viet Nam
Eslovenia
Somalia
Sudáfrica
Zimbabwe
España
Sudán del Sur
Sudán
Sáhara Occidental
Suriname
Islas Svalbard y Jan Mayen
Suazilandia
Suecia
Suiza
República Árabe Siria
Tayikistán
Tailandia
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tabago
Emiratos Árabes Unidos
Túnez
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
ex República Yugoslava de Macedonia
Egipto
Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte
Guernsey
Jersey
Isla de Man
República Unida de Tanzanía
Estados Unidos de América
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Burkina Faso
Uruguay
Uzbekistán
Venezuela
Islas Wallis y Futuna
Samoa
Yemen
Zambia
Nacionalidad
Fecha de nacimiento DD-MM-AAAA
Seleccione
Seleccione
Sin relación
Trabajador
Miembro grupo empresarial
Socio
Director
Relación con AFEX
4
Dirección personal* Este campo es obligatorio.Por favor ingrese una dirección dentro del territorio Chileno
Chile
Seleccione
Chile
Pais
Seleccione
Seleccione
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Libertador General Bernardo O'Higgi
Maule
Biobío
La Araucanía
Los Lagos
Aysén del General Carlos Ibáñez del
Magallanes y de la Antártica Chilen
Metropolitana de Santiago
Los Ríos
Arica y Parinacota
Ñuble
Región
Seleccione
Seleccione
Iquique
Tamarugal
Antofagasta
El Loa
Tocopilla
Copiapó
Chañaral
Huasco
Elqui
Choapa
Limarí
Valparaíso
Isla de Pascua
Los Andes
Petorca
Quillota
San Antonio
San Felipe de Aconc
Marga Marga
Cachapoal
Cardenal Caro
Colchagua
Talca
Cauquenes
Curicó
Linares
Concepción
Arauco
Biobío
Cautín
Malleco
Llanquihue
Chiloé
Osorno
Palena
Coihaique
Aisén
Capitán Prat
General Carrera
Magallanes
Antártica Chilena
Tierra del Fuego
Última Esperanza
Santiago
Cordillera
Chacabuco
Maipo
Melipilla
Talagante
Valdivia
Ranco
Arica
Parinacota
Diguillín
Itata
Punilla
Provincia
Seleccione
Seleccione
Aisén
Algarrobo
Alhué
Alto Biobío
Alto del Carmen
Alto Hospicio
Ancud
Andacollo
Angol
Antártica
Antofagasta
Antuco
Arauco
Arica
Buin
Bulnes
Cabildo
Cabo de Hornos
Cabrero
Calama
Calbuco
Caldera
Calera
Calera de Tango
Calle Larga
Camarones
Camiña
Canela
Cañete
Carahue
Cartagena
Casablanca
Castro
Catemu
Cauquenes
Cerrillos
Cerro Navia
Chaitén
Chanco
Chañaral
Chépica
Chiguayante
Chile Chico
Chillán
Chillán Viejo
Chimbarongo
Cholchol
Chonchi
Cisnes
Cobquecura
Cochamó
Cochrane
Codegua
Coelemu
Coihaique
Coihueco
Coinco
Colbún
Colchane
Colina
Collipulli
Coltauco
Combarbalá
Concepción
Conchalí
Concón
Constitución
Contulmo
Copiapó
Coquimbo
Coronel
Corral
Cunco
Curacautín
Curacaví
Curaco de Vélez
Curanilahue
Curarrehue
Curepto
Curicó
Dalcahue
Diego de Almagro
Doñihue
El Bosque
El Carmen
El Monte
El Quisco
El Tabo
Empedrado
Ercilla
Estación Central
Florida
Freire
Freirina
Fresia
Frutillar
Futaleufú
Futrono
Galvarino
General Lagos
Gorbea
Graneros
Guaitecas
Hijuelas
Hualaihué
Hualañé
Hualpén
Hualqui
Huara
Huasco
Huechuraba
Illapel
Independencia
Iquique
Isla de Maipo
Isla de Pascua
Juan Fernández
La Cisterna
La Cruz
La Estrella
La Florida
La Granja
La Higuera
La Ligua
La Pintana
La Reina
La Serena
La Unión
Lago Ranco
Lago Verde
Laguna Blanca
Laja
Lampa
Lanco
Las Cabras
Las Condes
Lautaro
Lebu
Licantén
Limache
Linares
Litueche
Llaillay
Llanquihue
Lo Barnechea
Lo Espejo
Lo Prado
Lolol
Loncoche
Longaví
Lonquimay
Los Alamos
Los Andes
Los Angeles
Los Lagos
Los Muermos
Los Sauces
Los Vilos
Lota
Lumaco
Machalí
Macul
Máfil
Maipú
Malloa
Marchihue
María Elena
María Pinto
Mariquina
Maule
Maullín
Mejillones
Melipeuco
Melipilla
Molina
Monte Patria
Mostazal
Mulchén
Nacimiento
Nancagua
Natales
Navidad
Negrete
Ninhue
Nogales
Nueva Imperial
Ñiquén
Ñuñoa
O'Higgins
Olivar
Ollagüe
Olmué
Osorno
Ovalle
Padre Hurtado
Padre Las Casas
Paiguano
Paillaco
Paine
Palena
Palmilla
Panguipulli
Panquehue
Papudo
Paredones
Parral
Pedro Aguirre Cerda
Pelarco
Pelluhue
Pemuco
Pencahue
Penco
Peñaflor
Peñalolén
Peralillo
Perquenco
Petorca
Peumo
Pica
Pichidegua
Pichilemu
Pinto
Pirque
Pitrufquén
Placilla
Portezuelo
Porvenir
Pozo Almonte
Primavera
Providencia
Puchuncaví
Pucón
Pudahuel
Puente Alto
Puerto Montt
Puerto Octay
Puerto Varas
Pumanque
Punitaqui
Punta Arenas
Puqueldón
Purén
Purranque
Putaendo
Putre
Puyehue
Queilén
Quellón
Quemchi
Quilaco
Quilicura
Quilleco
Quillón
Quillota
Quilpué
Quinchao
Quinta de Tilcoco
Quinta Normal
Quintero
Quirihue
Rancagua
Ranquil
Rauco
Recoleta
Renaico
Renca
Rengo
Requínoa
Retiro
Rinconada
Río Bueno
Río Claro
Río Hurtado
Río Ibáñez
Río Negro
Río Verde
Romeral
Saavedra
Sagrada Familia
Salamanca
San Antonio
San Bernardo
San Carlos
San Clemente
San Esteban
San Fabián
San Felipe
San Fernando
San Gregorio
San Ignacio
San Javier
San Joaquín
San José de Maipo
San Juan de la Costa
San Miguel
San Nicolás
San Pablo
San Pedro
San Pedro de Atacama
San Pedro de la Paz
San Rafael
San Ramón
San Rosendo
San Vicente
Santa Bárbara
Santa Cruz
Santa Juana
Santa María
Santiago
Santo Domingo
Sierra Gorda
Talagante
Talca
Talcahuano
Taltal
Temuco
Teno
Teodoro Schmidt
Tierra Amarilla
Tiltil
Timaukel
Tirúa
Tocopilla
Toltén
Tomé
Torres del Paine
Tortel
Traiguén
Treguaco
Tucapel
Valdivia
Vallenar
Valparaíso
Vichuquén
Victoria
Vicuña
Vilcún
Villa Alegre
Villa Alemana
Villarrica
Viña del Mar
Vitacura
Yerbas Buenas
Yumbel
Yungay
Zapallar
Comuna
Ciudad
Calle
Numero
Depto/Piso/Oficina
5
Datos del cónyuge o conviviente civil* Este campo es obligatorio.
Ingrese su Rut cónyuge sin guión
Nombres del cónyuge
Apellidos del cónyuge
Ingrese numero telefónico del cónyuge
Seleccione
Seleccione
Afganistán
Albania
Antártida
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Azerbaiyán
Argentina
Australia
Austria
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Armenia
Barbados
Bélgica
Bermuda
Bhután
Bolivia (Estado Plurinacional de)
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Isla Bouvet
Brasil
Belice
Territorio Británico del Océano Índico
Islas Salomón
Islas Vírgenes Británicas
Brunei Darussalam
Bulgaria
Myanmar
Burundi
Belarús
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Sri Lanka
Chad
Chile
China
Isla de Navidad
Islas Cocos (Keeling)
Colombia
Comoras
Mayotte
Congo
República Democrática del Congo
Islas Cook
Costa Rica
Croacia
Cuba
Chipre
Chequia
Benin
Dinamarca
Dominica
República Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Etiopía
Eritrea
Estonia
Islas Feroe
Islas Malvinas (Falkland)
Georgia del Sur y las Islas Sandwich del Sur
Fiji
Finlandia
Islas Åland
Francia
Guayana Francesa
Polinesia Francesa
Territorio de las Tierras Australes Francesas
Djibouti
Gabón
Georgia
Gambia
Estado de Palestina
Alemania
Ghana
Gibraltar
Kiribati
Grecia
Groenlandia
Granada
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guyana
Haití
Islas Heard y McDonald
Santa Sede
Honduras
China, región administrativa especial de Hong Kong
Hungría
Islandia
India
Indonesia
Irán (República Islámica del)
Iraq
Irlanda
Israel
Italia
Côte d'Ivoire
Jamaica
Japón
Kazajstán
Jordania
Kenya
República Popular Democrática de Corea
República de Corea
Kuwait
Kirguistán
República Democrática Popular Lao
Líbano
Lesotho
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
China, región administrativa especial de Macao
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Malta
Martinica
Mauritania
Mauricio
México
Mónaco
Mongolia
República de Moldova
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
Omán
Namibia
Nauru
Nepal
Países Bajos
Curaçao
Aruba
San Martín (parte holandés)
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Nueva Caledonia
Vanuatu
Nueva Zelandia
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Islas Norfolk
Noruega
Islas Marianas Septentrionales
Islas menores alejadas de Estados Unidos
Micronesia (Estados Federados de)
Islas Marshall
Palau
Pakistán
Panamá
Papua Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Pitcairn
Polonia
Portugal
Guinea-Bissau
Timor-Leste
Puerto Rico
Qatar
Reunión
Rumania
Federación de Rusia
Rwanda
San Bartolomé
Santa Elena
Saint Kitts y Nevis
Anguila
Santa Lucía
San Martín (parte francesa)
Saint Pierre y Miquelon
San Vicente y las Granadinas
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Eslovaquia
Viet Nam
Eslovenia
Somalia
Sudáfrica
Zimbabwe
España
Sudán del Sur
Sudán
Sáhara Occidental
Suriname
Islas Svalbard y Jan Mayen
Suazilandia
Suecia
Suiza
República Árabe Siria
Tayikistán
Tailandia
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tabago
Emiratos Árabes Unidos
Túnez
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
ex República Yugoslava de Macedonia
Egipto
Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte
Guernsey
Jersey
Isla de Man
República Unida de Tanzanía
Estados Unidos de América
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Burkina Faso
Uruguay
Uzbekistán
Venezuela
Islas Wallis y Futuna
Samoa
Yemen
Zambia
Nacionalidad del cónyuge
Seleccione
Seleccione
Sin relación
Trabajador
Miembro grupo empresarial
Socio
Director
Otro
Relacion con AFEX
Seleccione
Seleccione
Separación de bienes
Sociediad conyugal
Participación en las ganacias
Regimen conyugal
Seleccione
Seleccione
SI
NO
¿Comparte residencia con su cónyuge?
6
Dirección personal del cónyuge o conviviente civil* Este campo es obligatorio.Por favor ingrese una dirección dentro del territorio Chileno
Chile
Seleccione
Chile
Pais
Seleccione
Seleccione
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Libertador General Bernardo O'Higgi
Maule
Biobío
La Araucanía
Los Lagos
Aysén del General Carlos Ibáñez del
Magallanes y de la Antártica Chilen
Metropolitana de Santiago
Los Ríos
Arica y Parinacota
Ñuble
Región
Seleccione
Seleccione
Iquique
Tamarugal
Antofagasta
El Loa
Tocopilla
Copiapó
Chañaral
Huasco
Elqui
Choapa
Limarí
Valparaíso
Isla de Pascua
Los Andes
Petorca
Quillota
San Antonio
San Felipe de Aconc
Marga Marga
Cachapoal
Cardenal Caro
Colchagua
Talca
Cauquenes
Curicó
Linares
Concepción
Arauco
Biobío
Cautín
Malleco
Llanquihue
Chiloé
Osorno
Palena
Coihaique
Aisén
Capitán Prat
General Carrera
Magallanes
Antártica Chilena
Tierra del Fuego
Última Esperanza
Santiago
Cordillera
Chacabuco
Maipo
Melipilla
Talagante
Valdivia
Ranco
Arica
Parinacota
Diguillín
Itata
Punilla
Provincia
Seleccione
Seleccione
Iquique
Alto Hospicio
Pozo Almonte
Camiña
Colchane
Huara
Pica
Antofagasta
Mejillones
Sierra Gorda
Taltal
Calama
Ollagüe
San Pedro de Atacama
Tocopilla
María Elena
Copiapó
Caldera
Tierra Amarilla
Chañaral
Diego de Almagro
Vallenar
Alto del Carmen
Freirina
Huasco
La Serena
Coquimbo
Andacollo
La Higuera
Paiguano
Vicuña
Illapel
Canela
Los Vilos
Salamanca
Ovalle
Combarbalá
Monte Patria
Punitaqui
Río Hurtado
Valparaíso
Casablanca
Concón
Juan Fernández
Puchuncaví
Quintero
Viña del Mar
Isla de Pascua
Los Andes
Calle Larga
Rinconada
San Esteban
La Ligua
Cabildo
Papudo
Petorca
Zapallar
Quillota
Calera
Hijuelas
La Cruz
Nogales
San Antonio
Algarrobo
Cartagena
El Quisco
El Tabo
Santo Domingo
San Felipe
Catemu
Llaillay
Panquehue
Putaendo
Santa María
Quilpué
Limache
Olmué
Villa Alemana
Rancagua
Codegua
Coinco
Coltauco
Doñihue
Graneros
Las Cabras
Machalí
Malloa
Mostazal
Olivar
Peumo
Pichidegua
Quinta de Tilcoco
Rengo
Requínoa
San Vicente
Pichilemu
La Estrella
Litueche
Marchihue
Navidad
Paredones
San Fernando
Chépica
Chimbarongo
Lolol
Nancagua
Palmilla
Peralillo
Placilla
Pumanque
Santa Cruz
Talca
Constitución
Curepto
Empedrado
Maule
Pelarco
Pencahue
Río Claro
San Clemente
San Rafael
Cauquenes
Chanco
Pelluhue
Curicó
Hualañé
Licantén
Molina
Rauco
Romeral
Sagrada Familia
Teno
Vichuquén
Linares
Colbún
Longaví
Parral
Retiro
San Javier
Villa Alegre
Yerbas Buenas
Concepción
Coronel
Chiguayante
Florida
Hualqui
Lota
Penco
San Pedro de la Paz
Santa Juana
Talcahuano
Tomé
Hualpén
Lebu
Arauco
Cañete
Contulmo
Curanilahue
Los Alamos
Tirúa
Los Angeles
Antuco
Cabrero
Laja
Mulchén
Nacimiento
Negrete
Quilaco
Quilleco
San Rosendo
Santa Bárbara
Tucapel
Yumbel
Alto Biobío
Temuco
Carahue
Cunco
Curarrehue
Freire
Galvarino
Gorbea
Lautaro
Loncoche
Melipeuco
Nueva Imperial
Padre Las Casas
Perquenco
Pitrufquén
Pucón
Saavedra
Teodoro Schmidt
Toltén
Vilcún
Villarrica
Cholchol
Angol
Collipulli
Curacautín
Ercilla
Lonquimay
Los Sauces
Lumaco
Purén
Renaico
Traiguén
Victoria
Puerto Montt
Calbuco
Cochamó
Fresia
Frutillar
Los Muermos
Llanquihue
Maullín
Puerto Varas
Castro
Ancud
Chonchi
Curaco de Vélez
Dalcahue
Puqueldón
Queilén
Quellón
Quemchi
Quinchao
Osorno
Puerto Octay
Purranque
Puyehue
Río Negro
San Juan de la Costa
San Pablo
Chaitén
Futaleufú
Hualaihué
Palena
Coihaique
Lago Verde
Aisén
Cisnes
Guaitecas
Cochrane
O'Higgins
Tortel
Chile Chico
Río Ibáñez
Punta Arenas
Laguna Blanca
Río Verde
San Gregorio
Cabo de Hornos
Antártica
Porvenir
Primavera
Timaukel
Natales
Torres del Paine
Santiago
Cerrillos
Cerro Navia
Conchalí
El Bosque
Estación Central
Huechuraba
Independencia
La Cisterna
La Florida
La Granja
La Pintana
La Reina
Las Condes
Lo Barnechea
Lo Espejo
Lo Prado
Macul
Maipú
Ñuñoa
Pedro Aguirre Cerda
Peñalolén
Providencia
Pudahuel
Quilicura
Quinta Normal
Recoleta
Renca
San Joaquín
San Miguel
San Ramón
Vitacura
Puente Alto
Pirque
San José de Maipo
Colina
Lampa
Tiltil
San Bernardo
Buin
Calera de Tango
Paine
Melipilla
Alhué
Curacaví
María Pinto
San Pedro
Talagante
El Monte
Isla de Maipo
Padre Hurtado
Peñaflor
Valdivia
Corral
Lanco
Los Lagos
Máfil
Mariquina
Paillaco
Panguipulli
La Unión
Futrono
Lago Ranco
Río Bueno
Arica
Camarones
Putre
General Lagos
Chillán
Bulnes
Chillán Viejo
El Carmen
Pemuco
Pinto
Quillón
San Ignacio
Yungay
Quirihue
Cobquecura
Coelemu
Ninhue
Portezuelo
Ranquil
Treguaco
San Carlos
Coihueco
Ñiquén
San Fabián
San Nicolás
Comuna
Ciudad
Calle
Numero
Depto/Piso/Oficina
7
Antecedentes laborales del cliente
Seleccione
Seleccione
Dependiente
Independiente
Dueño de casa
Jubilado
Cesante
Selecciones su estatus laboral
Ingrese su profesión, oficio u ocupación
8
Antecedentes laborales del cliente
Nombre empresa
Cargo en la empresa
Número telefónico de la empresa
Ingrese la pagina web de la empresa
Dirección de la empresa
9
Antecedentes bancarios del cliente*Todos los pagos que se hagan en un futuro deben venir de esta cuenta*
Seleccione
Seleccione
BBVA
Banco del Desarrollo
Banco Chile/Edwards
Banco Internacional
Banco Estado
Banco Scotiabank
Banco BCI
Banco do Brasil SA
Corpbanca
Banco BICE
Banco HSBC Bank
Banco Santander
Banco Itau
Banco Security
Banco Falabella
Banco Ripley
Rabobank
Banco Consorcio
Banco Paris
Nombre del banco
Seleccione
Seleccione
Cuenta corriente
Cuenta vista
Cuenta de ahorro
Tipo de cuenta
Numero de la cuenta
CLP
Seleccione
CLP
USD
EUR
Moneda de la cuenta
10
Desea autorizar a terceros para operar a su nombre
SI
NO
11
Ingrese los datos de los autorizados a operar a su nombre
Nombre completo
Rut
Relación con el cliente
Email
Autorizado 1
Row 0, Columna 0
Row 0, Columna 1
Row 0, Columna 2
Row 0, Columna 3
Autorizado 2
Row 1, Columna 0
Row 1, Columna 1
Row 1, Columna 2
Row 1, Columna 3
Autorizado 3
Row 2, Columna 0
Row 2, Columna 1
Row 2, Columna 2
Row 2, Columna 3
Autorizado 1
Autorizado 2
Autorizado 3
Nombre completo
Row 0, Columna 0
Rut
Row 0, Columna 1
Relación con el cliente
Row 0, Columna 2
Email
Row 0, Columna 3
Nombre completo
Row 1, Columna 0
Rut
Row 1, Columna 1
Relación con el cliente
Row 1, Columna 2
Email
Row 1, Columna 3
Nombre completo
Row 2, Columna 0
Rut
Row 2, Columna 1
Relación con el cliente
Row 2, Columna 2
Email
Row 2, Columna 3
1 of 3
12
Tipo de Orden* Este campo es obligatorio.
Verbales / Medio Electrónico Sin Confirmación Posterior
13
Proposito de la relación legal o contractual con AFEX Agente de Valores Ltda
Pago a proveedores
Pago de servicios
Pago Remuneraciones
Pagos personales (a cuenta propia/familiares)
Pago estudios
Pago de tarjetas de crédito nacionales o AMEX
Otro
14
Requiere Servicio de Administración de Cartera
SÍNO
15
Formulario de Autocertificación FATCAPor el presente instrumento declaro conocer expresamente las normas establecidas en el Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dictadas por el gobierno de Estados Unidos de América, donde se entiende por US Person toda persona que: a) tiene nacionalidad estadounidense, a pesar de no residir en Estados Unidos de América; b) que posea pasaporte emitido por Estados Unidos de América; c) que haya nacido en Estados Unidos de América y no haya renunciado a su nacionalidad; d) que sea residente permanente de Estados Unidos de América; e) que sea sujeto fiscal de Estados Unidos de América. Sujeto fiscal de Estados Unidos de América es aquel que haya permanecido al menos 183 días en Estados Unidos de América durante el presente año o en los 2 años anteriores, contabilizando para dicha sumatoria los días permanecidos en dicho país de la siguiente manera: La totalidad de los días del presente año, 1/3 de los días en el año recién pasado y 1/6 de los días del año antepasado..
Declaro NO ser Contribuyente Americano
Declaro SI ser Contribuyente Americano
16
Si es Contribuyente AmericanoEn el contexto de la Ley FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) autorizo a Afex Agentes de Valores Ltda., en su rol de Institución Financiera Chilena Reportante, a entregar al IRS información sobre los movimientos y saldos asociados a mi cuenta, así como cualquier otra información que pueda ser requerida en el marco de cumplimiento de la normativa.
SÍNO
17
Términos y condicionesa- Declaro que la información personal en el presente documento es fidedigna y fue entregada directamente por mi persona a AFEX Agentes de Valores Ltda., por lo que me hago enteramente responsable de los perjuicios que cualquier falta u omisión en dicha información pudiere acarrear a AFEX Agentes de Valores Ltda. b- Será responsabilidad del Cliente mantener dicha información permanentemente actualizada para que responda, en cada momento, a la situación real del Cliente. El Cliente será el único responsable de las manifestaciones falsas o inexactas que realice y de los perjuicios que cause a AFEX Agentes de Valores Ltda. o a terceros por la información que facilite. c- El Cliente autoriza desde ya a AFEX Agentes de Valores Ltda. para que pueda comprar para si lo que se le ha ordenado vender, y venderle de lo suyo. d- Los activos que han sido o serán abonados o depositados a cualquier cuenta no provienen, directa ni indirectamente, de actividades ilícitas, y dicho abono o depósito no constituye uno de los delitos contemplados en el artículo 27 de la Ley 19.913, o la que la sustituya o reemplace. e- Faculto expresamente a AFEX Agentes de Valores Ltda., para que por cualquier medio, capte, intercepte, grabe o reproduzca las comunicaciones o conversaciones de carácter privado mantenidas conmigo, que ocurran o existan en recintos particulares o lugares que no sean de libre acceso al público, en virtud de todas las operaciones que digan relación con AFEX Agentes de Valores Ltda., y su actividad como intermediaria de valores. f- Autorizo a AFEX Agentes de Valores Ltda. a utilizar todos los canales de información disponibles, públicos o privados, nacionales o internacionales, en orden a prevenir y hacer cumplir las normas internas y externas sobre lavado de dinero. Se deja constancia que la adjudicación de Operaciones Directas (O.D.) de valores extranjeros, es decir, aquellas en que el mismo corredor actúa como comprador y vendedor del instrumento, será automática y sin interferencia.
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