• Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Patient Intake Forms
  • En caso de una emergencia, autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a comunicarse con la siguiente persona en mi nombre:

  • Como paciente o tutor legal de un paciente menor, acepto pagar todos los servicios prestados. Esta oficina puede facturar a mi(s) compañía(s) de seguro según sea necesario. Soy financieramente responsable de todos los servicios no cubiertos. Autorizo ​​a esta oficina a divulgar mi información para procesar cualquier solicitud.

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    Patient Financial Responsibility Form
  • Si tiene seguro médico, tenga en cuenta que los beneficios son sólo una ESTIMACIÓN. La cobertura puede ser diferente si no se ha alcanzado su deducible o si se ha alcanzado el máximo anual.

  • Una firma significa un entendimiento y acuerdo con lo siguiente:

  • COPAGOS: Entiendo que soy responsable de pagar todos los copagos al momento del servicio. Si tengo copagos pendientes de pago, no se programará una cita de seguimiento hasta que se pague mi cuenta.

  • COPAGOS: Entiendo que soy responsable de pagar todos los copagos al momento del servicio. Si tengo copagos pendientes de pago, no se programará una cita de seguimiento hasta que se pague mi cuenta.

  • DEDUCIBLE: Entiendo que mi cobertura médica puede ser diferente si no se ha cumplido con mi deducible. Por lo tanto, entiendo que soy totalmente responsable del pago total de cualquier deducible pendiente antes de mi cita. Acepto pagar el monto total antes o el día del servicio. Soy consciente de que APMG cancelará mi cita si no recibo el importe total.

  • Tenga en cuenta que si se niega a pagar su deducible antes de su cita, no se le brindarán los servicios. El personal tendrá que reprogramar su cita para una fecha futura. Los pacientes con 2 o más citas reprogramadas (debido a deducibles impagos) serán dados de alta automáticamente de nuestra oficina.
     

  • Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto lo anterior y que acepto los términos.

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    Arise Psychiatric Medical Group's Controlled Prescription Policy
  • Debido al abuso generalizado de sustancias controladas en nuestra comunidad, así como al aumento de la censura de la DEA por la falta de control de las sustancias controladas por parte de los médicos, Arise Psychiatric Medical Group está implementando una política estricta de sustancias controladas para todos los pacientes, con efecto inmediato.

    1. Las recetas controladas incluyen estimulantes (medicamentos para el TDAH como Ritalin, Adderall, Concerta, Vyvanse) y benzohipnóticos (Ativan, Xanax, Klonopin, Ambien y Lunesta).
    2. Arise Psychiatric Medical Group (APMG)  no repondrá sustancias controladas por teléfono. Es su responsabilidad asegurarse de tener una cita con un psiquiatra o enfermera practicante de APMG antes de que se le acabe la sustancia controlada.
    3. APMG no le recetará ninguna sustancia controlada si no ha sido atendido en 90 días, para su debido seguimiento y seguridad.
      APMG no reabastecerá ninguna sustancia controlada recetada por otro médico, incluso si usted y ese médico tienen sus propios acuerdos personales.
    4. Si una sustancia controlada se envía a una farmacia, APMG no enviará copias duplicadas del mismo medicamento a otra farmacia. Informe al psiquiatra de APMG al momento de la cita si desea que le envíen el medicamento a una nueva farmacia. Una vez enviada la sustancia controlada, APMG no puede enviar la misma receta por un mínimo de 30 días.
    5. Si se ha encontrado usando o abusando de sustancias controladas, o si se le acaban y experimenta síntomas de abstinencia, llame a la oficina y lo ayudaremos de la mejor manera posible.

    Albert Ma, MD
    Psiquiatra de adultos   
    Certificado por la junta Niño y adolescente certificado por la junta

    Psiquiatra

    Kingwai Lui, DO
    Psiquiatra

    Setare Eslami, MD
    Psiquiatra

    Verifico que he recibido esta información y doy mi consentimiento a las pautas establecidas por mi médico.

     

     

     

     

     

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    Treatment Consent Form
  • PARA PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS: Certifico que tengo la tutela legal del paciente y estoy autorizado a tomar decisiones de atención médica para el paciente.

    Por la presente autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a divulgar toda la información médica a las compañías de seguros mencionadas anteriormente o a un abogado designado con el propósito de administración y evaluación de reclamos, revisión de utilización y auditoría financiera.

    Esta autorización sigue siendo válida y efectiva desde la fecha de la firma hasta que sea revocada por escrito.


    Entiendo que puedo solicitar una copia de la autorización.


    Leí esta autorización y la entiendo.


    Por la presente asigno a Arise Psychiatric Medical Group todo el dinero al que tengo derecho para gastos médicos y/o quirúrgicos relacionados con los servicios prestados por Arise Psychiatric Medical Group pero no para extender mi deuda a dicho médico y/o cirujano.


    Se entiende que cualquier dinero recibido de las compañías de seguros mencionadas anteriormente por encima de mi deuda se cargará a mi cuenta.


    Entiendo que soy financieramente responsable ante Arise Psychiatric Medical Group por los cargos no cubiertos por este acuerdo.


    Además, acepto, en caso de falta de pago, asumir el costo de los cobros y/o los costos judiciales y los honorarios legales razonables en caso de que sea necesario.

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    Treatment Consent Form
  • Yo,     autorizo/a y solicito/a que Arise Psychiatric Medical Group proporcione tratamiento que es aconsejable en el curso de mi atencion como paciente. Se decidira la frequencia y el tipo de tratamiento. Entre mi proveedor y yo. Entiendo que si me recetan algun medicamento durante el curso de mi tratamiento, cualquier reisgo y efecto secudario. Los efectos me seran explicados en ese momento y puedo solicitar suspender el medicamento en caulquier momento. Estoy de acuerdo con discutir la decision de suspender el medicamento y los posibles efectos secundarios que pueden ocurrir a partir de esto decision con mi proveedor antes de actuar sobre esta decision. Entiendo que el beneficio maximo se producira con asistencia constante y cumplimiento del tratamiento (medicamentos, asesoramiento, ect). Segun lo serido por mi proveedor, pero no hay garantia de los resultados de mi se puede esperar tratamiento.
    INFORMACION IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES:
    Tenga en cuenta que no proporcionamos evaluaciones (diagnosticos) ni tratamients con fines de ligitio. Los fines del litigio incluirían casos penales, divorcios, lesiones personales y tipos de angustia emocional. casos, entre otros. Si busca evaluación y tratamiento con fines de litigio, le recomendamos que contrate a un médico y/o psicólogo que realice dichas evaluaciones y tratamientos legales. Los proveedores de Arise Psychiatric Medical Group no brindan evaluaciones ni tratamientos de litigios; nuestro El propósito es estrictamente ayudarlo.

  • He leído y entiendo completamente este formulario de Consentimiento para el tratamiento.

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    Practice Guidelines
  • La siguiente es una lista de pautas que permitirán un uso eficiente de su tiempo y el de la práctica. Autorice las prácticas específicas marcando las casillas y firmando a continuación.

  • Acuerdo de cita perdida:

    Una firma significa un entendimiento y acuerdo con lo siguiente:

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    Patient Appointment Responsibility
  • Debido a la larga lista de espera de pacientes que necesitan ser atendidos, tenemos una política de citas estricta. Cuando un paciente no se presenta a su cita programada o la cancela demasiado cerca de la hora programada, no podemos completar esta cita con otro paciente que necesita desesperadamente servicios psiquiátricos. Nuestra estricta política de citas es nuestro intento de garantizar que nuestros pacientes reciban la atención que necesitan.
    Patients will be discharged from Arise Psychiatric Medical Group if any of the following occurs:

    CANCELACIONES:

    2 cancelaciones de última hora 3 cancelaciones en total (incluso si el paciente llama dentro del plazo de 24 horas)


    NO PRESENTACIONES:

    Si el paciente no se presenta a su evaluación inicial

    2 no presentaciones


    Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto lo anterior y que acepto los términos.

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    Medication Compliance Contract
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  • Tomaré mis medicamentos según lo prescrito por mi médico; hablaré con mi médico antes cambiando la dosis.

    2. No aceptaré las mismas recetas de ningún otro médico.

    3. Me ocuparé de mis medicamentos. Mi médico sólo reemplazará los artículos perdidos, robados o dañados. recetas a su discreción y se me cobrará una tarifa de resurtido de $20.

    4. Mi médico solo aprobará resurtidos anticipados a su discreción y se me cobrará una tarifa de $20. tarifa de recarga.

    5. Mi médico NO aprobará resurtidos cuando el consultorio del médico esté cerrado. 6. Solicitaré todos los resurtidos llamando a mi farmacia y solicitando que envíen la solicitud por fax a al centro durante el horario de consulta del médico al menos 5 días antes de tomar mi última dosis de medicamento.

    7. Sé que mi médico puede cambiar o suspender mi medicamento si no alivia mi síntomas.

    8. Entiendo que si pierdo mi cita programada DEBO hacer un seguimiento cita y mis medicamentos sólo serán resurtidos hasta esa fecha, y se me cobrará un Tarifa de recarga de $20.

    9. Entiendo que se me exigirá que me atiendan al menos cada 3 meses para continuar con los servicios.

    10. Entiendo que si no me han atendido en 6 meses, no se me darán resurtidos y tendrá que programar una cita para un nuevo paciente. Entiendo que si este contrato se rompe en cualquier momento o si mi médico considera que estoy abusando Se suspenderán todos los medicamentos recetados y los servicios de Arise Psychiatric Medical Group. inmediatamente y se le derivará a otro centro junto con un suministro final de 30 días de medicamentos.

    *Acepto TODOS los cumplimientos anteriores dentro de este contrato con Arise Psychiatric Medical Grupo.

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    Authorization to Use or Disclose Protected Health Information
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    Completar este documento autoriza la divulgación y el uso de su información de salud. No proporcionar toda la información solicitada puede invalidar esta autorización. Esta autorización vence 1 AÑO después de la fecha de su firma, a menos que se especifique lo contrario:
          
    Pick a Date   

  • DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD AL SIGUIENTE INDIVIDUO

  • Complete los espacios en blanco:

          

  • USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

  • Por la presente autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a:
    Para ENVIAR registros a:  
         
       
       

       

     A los Registros de los receptors A:

            
     
          

          


     


    Incluya toda la siguiente información:
    TODA la información de salud relacionada con mi historial médico, condición física o mental y tratamiento.

     

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  • Propósito del uso o divulgación solicitado: Solicitud del paciente; O

  • Completos los espacios en blanco:
      

     

  • DERECHOS

    • Puedo inspeccionar u obtener una copia de la información de salud que estoy divulgando al firmar este formulario. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, pero debo hacerlo por escrito y presentarlo a la siguiente dirección:

    100 Willow Plaza Suite 309 Visalia, Ca 93291

    • El destinatario podría volver a divulgar la información divulgada de conformidad con esta autorización. En algunos casos, dicha nueva divulgación no está prohibida por la ley de California y es posible que ya no esté protegida por la ley federal de confidencialidad (HIPAA). Sin embargo, la ley de California prohíbe a la persona que recibe mi información médica realizar más divulgaciones a menos que se obtenga otra autorización para dicha divulgación. de mí o a menos que dicha divulgación sea específicamente requerida o permitida por la ley.
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  • Fill in the Blanks
    Si lo canta otro paciente, indique autoridad.

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    Authorization to Use or Disclose Protected Health Information
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