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Il paziente é già cliente presso la Farmacia Solduno?
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Il paziente é già cliente ed ha già depositato i suoi dati presso la Farmacia Solduno (tessera di assicurazione/indirizzo/stato di salute/allergie/intolleranze ed altro)
Il paziente é già cliente presso la Farmacia Solduno ma i suoi dati devono essere aggiornati (tessera di assicurazione/indirizzo/stato di salute/altro)
Il paziente é un nuovo cliente (tutti i dati necessari devono essere forniti di seguito)
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3
Nome e Cognome del paziente
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Sesso del paziente
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Maschio
Femmina
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Informazioni mediche sul paziente
Per potervi servire rapidamente vi preghiamo di completare queste informazioni in modo esaustivo
Allergie o intolleranze
Malattie cardiache / disturbi circolatori
Affezioni epatobiliari
Affezioni tiroidee
Asma / disturbi respiratori
Disturbi gastrointestinali
Disturbi del sonno
Affezioni renali
Disturbi vascolari / ipertensione
Diabete
Soffri di allergie o intolleranze?
Altro
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Di quali allergie o intolleranze soffre il paziente?
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7
Se il paziente sta assumendo altri farmaci vogliate indicare quali
Indicare il nome dei farmaci
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8
Tessera dell'assicurazione (fronte e retro) del paziente
Se la ricetta é composta da più pagine aggiungere tutte le pagine (max 4 pagine)
Trascina e Rilascia i file qui
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9
Carica la tua ricetta medica
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Se la ricetta é composta da più pagine aggiungere tutte le pagine (max 4 pagine)
Trascina e Rilascia i file qui
Seleziona i file da caricare
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I farmaci prescritti possono essere sostituiti da prodotti generici?
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11
Autorizzo la farmacia a contattare il mio medico prescrittore
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SI
NO
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12
Desidera ricevere altri prodotti senza prescrizione medica? Li indichi qui di seguito
Nome del prodotto, tipo, dosaggio, quantità, marca ecc... Se le informazioni non sono esaustive o incomprensibili sarete richiamati
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13
Come volete essere forniti?
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Ritiro presso la Farmacia Solduno
Fornitemi al mio indirizzo abituale
Fornitemi ad un altro indirizo
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Indirizzo di fornitura
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Brazil
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Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
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Greece
Greenland
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Guyana
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Iraq
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North Korea
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Mauritius
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Mozambique
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Saint Helena
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
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French Polynesia
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Osservazioni per la farmacia
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