Proposta de Adesão de Seguro Coletivo
Preencha os campos a seguir.
Primeiro, informe qual associação você pertence.
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ANPR
ANAFE
ANADEF
AGMP
AJUFE
Deseja que este seguro seja:
*
Somente para você
Para você e para o/a seu(a) cônjuge/companheiro(a)
Tabela de Vendas ANPR - Titular + Cônjuge
Tabela de Vendas ANAFE
Tabela de Vendas AGMP
Tabela de Vendas ANADEF
Tabela de Vendas AJUFE
Tabela de Vendas ANPR
Selecione o Capital Segurado de sua preferência
*
Please Select
500.000,00
1.000.000,00
1.500.000,00
2.000.000,00
Selecione o Capital Segurado de sua preferência:
*
Please Select
330.000,00
550.000,00
Por favor, selecione o Capital Segurado de sua preferência:
*
Please Select
500.000,00
1.000.000,00
1.500.000,00
2.000.000,00
Agora insira o Valor do Prêmio de acordo com sua faixa e o Capital selecionado (Vide Tabela)
*
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Qual o seu nome completo?
*
Qual a sua data de nascimento?
*
/
Day
/
Month
Year
Date
Qual a sua idade?
*
Por favor, informe o seu sexo:
*
F
M
Qual o seu estado civil?
*
Solteiro
Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
União Estável
Quantos filhos você tem?
Ex.: 1
CPF
*
Qual a sua nacionalidade?
Qual documento você deseja apresentar?
*
Please Select
CNH
Identidade Profissional
RG
Nº do Documento
*
Órgão Expedidor
*
Dados de Expedição
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Qual a sua ocupação principal?
*
Empresa em que trabalha
*
Renda Mensal Bruta
*
Endereço Residencial
*
Av./Rua
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Nº
*
Complemento
*
Deseja usar o endereço residencial para Correspondência?
*
Sim
Não
Endereço para Correspondência
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nº
Complemento
DDD
*
Celular
*
Por favor insira um número de telefone válido.
E-mail
*
example@example.com
Aceita receber informações por meio eletrônico?
*
Sim
Não
Dados do Cônjuge
*
Nome Completo
CPF
Data de Nascimento
Idade
Ocupação Principal
Capital Segurado do cônjuge:
Please Select
165.000,00
Capital Segurado do cônjuge
Please Select
275.000,00
Assistência Funeral Familiar
Familiar
Assistência Funeral
Individual
Os beneficiários ou seguirão com um projeto futuro?
*
Please Select
Fazer indicação
Herdeiros Legais
Dados dos Beneficiários
Nome Completo
Data de Nascimento
Parentesco
Participação
1
2
3
4
Declaração Pessoa de Atividade e Saúde
Por favor, responda aos itens a seguir, caso positivo, especifique de forma resumida.
1. Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento atualmente?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM I) Por favor, informe o nome e quais.
*
2. Sofre ou já sofreu de doença crônica ou incurável, doenças do coração, hipertensão, circulatórias, sangue, diabetes, pulmão, fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, articulações, qualquer tipo de câncer ou HIV?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM II) Por favor, informe a doença e o ano do diagnóstico
*
3. Sofreu ou sofreu deficiências de órgãos, membros ou sentidos, incluindo ou topédicas ou identificou um esforço repetitivo (LER e DORT)?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM III) Por favor, informe.
*
4. Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos cinco anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma hospitalização ou cirurgia?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM IV) Por favor, informe a data e o motivo.
*
5. Está afastado(a) do trabalho ou aposentado(a) por invalidez?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM V) Por favor, informe o período.
*
6. Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não são linhas regulares?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
(ITEM VI) Qual?
*
7. É fumante?
Titular
*
Não
Cigarro
Outros
Cônjuge
*
Não
Sim, cigarro
Outros
(ITEM VII) Por favor, informe a quantidade média por dia. Caso não seja fumante, digite "NÃO".
*
0/10
8. Por favor, informe o seu peso e a sua altura
Peso
*
Altura
*
8.1. Agora informe peso e altura do seu.
Peso
*
Altura
*
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REFERENTE A COVID-19
1. Apresenta, no momento, sintomas de gripe, febre, cansaço, dor de garganta, falta de ar, perda de olfato, perda de paladar, dor no corpo, resultado do teste da COVID-19 ?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
Por favor, informe qual ou quais
*
2. Foi diagnosticado(a) com infecção pelo novo CORONA VÍRUS ou COVID-19?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
Quando?
*
3. Apresenta, no momento, sequelas do COVID-19 diferente de perda de olfato e/ou paladar?
Titular
*
Sim
Não
Cônjuge
*
Sim
Não
Por favor, informe qual/quais:
*
assinatura
*
Por favor, informe o Local e a Data de Assinatura
Ex.: São Paulo-SP, 30/01/2022.
Número do contrato
Número do contrato AJUFE
Número do contrato ANPR
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