Personalfragebogen

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Arbeitnehmer

Die folgenden Felder sind vom Arbeitnehmer auszufüllen und anschließend auch zu unterschreiben:
Arbeitgeber *
Arbeitgeber
Arbeitsort / Einsatzort
wenn nicht in Hauptniederlassung des Arbeitgebers eingesetzt
Name*

VornameNachname
Arbeitspapiere:
Arbeitsvertrag*

liegt bereits vorwird beigefügt
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Verfügen Sie über eine Elterneigenschaft?*

JaNein
Sollten Sie hier mit "Ja" geantwortet haben, füllen Sie bitte die nächsten Punkte vollständig aus, um von der zukünftigen Entlastung der Pflegeversicherungsbeiträge zu profitieren.

Welche Kinder sind berücksichtigungsfähig?

Zu den berücksichtigungsfähigen Kindern im Sinne dieser Regelung zählen neben den
- leiblichen Kindern und
- Adoptivkinder auch
- Stiefkinder und
- Pflegekinder
Sofern Sie Rückfragen zu den berücksichtigungsfähigen Kindern nach § 55 Abs. 3 SGB XI haben, wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse.

Bitte geben Sie nur die Anzahl der Kinder BIS zum vollendeten 25. Lebensjahr (also unter 25 Jahren) an. Sollten alle Ihre Kinder bereits das 25. Lebensjahr vollendet haben, tragen Sie nachfolgend bitte "0" ein.

Achtung: Jede Änderung muss umgehend und unaufgefordert der Personalabteilung mit Angabe der Wirksamkeit (gültig ab) mitgeteilt werden.
Wie viele berücksichtigungsfähige Kinder unter 25 Jahren haben Sie?*
Vollständiger Name Kind 1*

VornameNachname
Geburtsdatum Kind 1*

TagMonatJahr
Datum
Vollständiger Name Kind 2*

VornameNachname
Geburtsdatum Kind 2*

TagMonatJahr
Datum
Vollständiger Name Kind 3*

VornameNachname
Geburtsdatum Kind 3*

TagMonatJahr
Datum
Vollständiger Name Kind 4*

VornameNachname
Geburtsdatum Kind 4*

TagMonatJahr
Datum
Vollständiger Name Kind 5*

VornameNachname
Geburtsdatum Kind 5*

TagMonatJahr
Datum
Nachweis Elterneigenschaft (Geburtsurkunde, Kindergeldbescheid, Elterngeldbescheid)*

liegt bereits vorwird beigefügtist nicht erforderlich (kinderlos)
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Schwerbehindertenausweis*

liegt bereits vorwird beigefügtist nicht erforderlich
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Bescheinigung private Krankenkasse gem. §257 SGB V*

liegt bereits vorwird beigefügtist nicht erforderlich (freiwillig gesetzlich oder gesetzlich krankenversichert)
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Arbeitserlaubnis (Arbeitnehmer außerhalb der EU)*

liegt bereits vorwird beigefügtist nicht erforderlich
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Rentenversicherung Befreiungsantrag*

liegt bereits vorwird beigefügtist nicht erforderlich
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Beziehen Sie eine Rente?*

JaNein
Bitte laden Sie Ihren Rentenbescheid hier hoch:

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Geburtsname
nur bei verheirateten
Adresse des Mitarbeiters*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

StadtBundesland

Postleitzahl
Geburtstag des Mitarbeiters*

TagMonatJahr
Datum
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
Staatsangehörigkeit*
Geschlecht*

männlichweiblichdivers
Familienstand*

ledigverheiratetgeschiedenverwitwetdauernd getrennt
Hauptbeschätigung oder Nebenbeschäftigung*

HauptbeschäftigungNebenbeschäftigung
Sozialversicherungsnummer*
z.B gem. Sozialversicherungsausweis, letzte Abrechnung
Geburtsort / Land*
wenn Sozialversicherungsnummer nicht bekannt Eintragung Pflicht!
Krankenversicherung*

privat versichertgesetzlich versichertfreiwillig gesetzlich versichert
Beitragsbescheinigung

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Haben Sie Kinder*

JaNein
Name der Krankenkasse
wenn nicht angegeben, wird vom Arbeitgeber die AOK gewählt!
Steueridentifikationsnummer*
z.B gem. Steuerbescheid oder letzter Lohn-Abrechnung
Steuerklasse
nur wenn sicher bekannt, z.B. I, II, III, IV, V, VI
Konfession*
z.B. r.k. / ev. / weitere / ohne
Auszahlung Lohn erfolgt*

auf nachfolgend angegebene Bankverbindungbar durch Arbeitgeber (es erfolgt keine Überweisung)
IBAN oder Kontoverbindung*
Bankverbindung für Lohnzahlung z.B. aus Ihrer Bankkarte
Schwerbehindert*

JaNein
Bitte laden Sie Ihren Schwerbehindertenausweis hoch:

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Höchster Schulabschluss*

nicht bekannt / kein AbschlussAbitur / Fachabiturmittlere ReifeHauptschule / Mittelschule / Volksschule
Höchste Berufsausbildung*

ohne Berufsausbildungabgeschlossene BerufsausbildungMeisterBachelorMaster / DiplomPromotion
Liegen aktuell weitere Anstellungen vor*

NeinJa, ich übe derzeit folgende weitere Beschäftigungen aus:

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen.
Datum

TagMonatJahr
Duplikat per E-Mail an:
beispiel@beispiel.de
Unterschrift des Mitarbeiters
E-Mail Adresse des Arbeitgebers:*
beispiel@beispiel.de
Nach dem Absenden des Formulars wird das Formular an den Arbeitgeber weitergeleitet.
Arbeitgeber

Die folgenden Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen und anschließend auch zu unterschreiben:
Eintrittsdatum*

TagMonatJahr
Erster Arbeitstag wird sein
Auszuübende Tätigkeit*
Berufsbezeichnung / Bezeichnung der Arbeit
Beschäftigung*

sozialversicherungspflichtiggeringfügigkurzfristigweiß ich nicht
Befristung*

unbefristet in Vollzeitunbefristet in Teilzeitbefristet in Vollzeitbefristet in Teilzeit

Urlaubsanspruch im Kalenderjahr
Festgehalt
monatliches Festgehalt in EUR
oder Stundensatz
Std-Satz / Arbeitsstunde in EUR
Vermögenswirksame Leistungen

JaNein
Zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss?

JaNein
Wenn ja, Betrag angeben:
Betriebliche Altersvorsorge

JaNein
Zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss?

JaNein
Wenn ja, Betrag angeben:
weitere Informationen z.B. Zulagen o.Ä.
Weitere Unterlagen (wenn vorhanden)

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Datum

TagMonatJahr
Datum
Duplikat per E-Mail an:
beispiel@beispiel.de
Unterschrift Arbeitgeber
Should be Empty:

	seit	Arbeitgeber	Steuerklasse	als Minijob Ja/Nein	wöchentl. Arbeitszeit	Bruttogehalt
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