Zusatzbogen Student

Arbeitgeber *

Arbeitgeber

Mitarbeiter *

Vorname Nachname

Beschäftigt als *

Aushilfe Werkstudent Praktikant

Dies ist der falsche Bogen - bitte verwenden Sie "Zusatzbogen Praktikant"

Gültige Immatrikulationsbescheinigung liegt vor *

Ja Nein

Auf Immatrikulationsbescheinigung ist Urlaubssemester ausgewiesen

Ja Nein

Arbeitszeit / Woche höchstens 20 Stunden

Ja Nein

Arbeitszeit beträgt ausschließlich in den Semesterferien mehr als 20 Std / Woche

Ja Nein

Beschäftigung ist von vornherein auf 3 Monate / 70 Tage befristet

Ja Nein

Bestehen mehrerer Beschäftigungen im Kalenderjahr

Ja Nein

Wenn ja,

	Arbeitgeber	von	bis	Höhe Gehalt	Hauptbeschäftigung Ja/Nein
1
2
3

Ist die Beschäftigung auf längstens 3 Monate oder ausschließlich auf die vorlesungsfreie Zeit befristet

Ja Nein

Wurde im letzten Jahr - vom Ende der zu beurteilenden Beschäftigung zurückgerechnet - an mehr als 182 Tagen eine Beschäftigung mit einer wöchentl. Arbeitszeit von mehr als 20 Stunden ausgeübt?

Ja Nein

Beträgt das regelmäßige Arbeitsentgelt höchstens 450 Euro?

Ja Nein

Wie ist der Mitarbeiter aktuell versichert?

Familienversicherung Gesetzlich pflichtversichert Gesetzlich freiwillig Privat versichert Studentenversicherung

*Bitte senden Sie uns die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung zu.

Duplikat per Email an

example@example.com

Datum

Unterschrift Mitarbeiter